徐灵胎

活络丹：徐灵胎谓顽痰恶风热毒瘀血入于经络，非此方不能透达，凡治肢体大症必备之药也


凡風淫所勝之病，自內經以及唐宋名家，皆以辛涼甘寒為本，而佐以驅風益血之藥，至河間有地黃飲子之法，此乃治腎虛痱症，有類中風，並非以此方治中風之急症，乃近日諸醫遇中風之症，總以人參附桂為開手第一方，輕者不起，重者立斃

治胃痛之方，大段亦不外此。但痛必有外邪內積，不宜輕補，而用人參甚多，痛久則必熱，而用薑附甚多，俱為太過。

徐評 眩暈清火養肝，固為正治。但陽氣上升，至於身體不能自主，此非浮火之比，古人必用金石鎮墜之品。

此老治虛勞之法，不外清肺養胃滋腎，雖無大害，而毫無意義，輕者可愈，重者病日增而已，至其所遵仲景之法，又大失先賢本旨，當時仲景之所謂虛勞者，乃虛寒之症，故其脈浮大芤遲，又方中用飴糖，乃因腹中痛而設，今日之所謂虛勞，乃陰竭而浮火上炎，脈皆細數，與建中湯正相反，乃亦以此為治，此所謂耳食之學也。余曾目睹此老治陰虛火升之人，與建中而變喉痺血冒者，不下數人，當時此老竟不悟也。

徐評 此老治血症，其議論大端不信於古，而用藥全然不知，此等醫案，貽誤後人，不可紀極。無容不辯，其大犯在用麥冬五味玉竹沙參，夫麥冬乃補肺之重劑，肺氣虛極，氣不能續，則用之以補肺氣，然仲景往往與半夏同用，如麥門冬湯竹葉石膏是也。蓋防其窒膩耳。若吐血咳嗽，乃肺家痰火盤踞之病，豈宜峻補，從此無愈日矣。至五味之酸，一味收斂，仲景用之以治上氣咳逆肺脈不合之症，然必與乾薑同用，以辛散寒邪，從無獨用者，今吐血之嗽，火邪入肺。 痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法也。其沙參玉竹 之補肺，大略相近，嗚呼，此又不明後世永無吐血不死之人矣。舉世盡然，今為尤甚，傷哉， 古 時虛勞與吐血，確是二病，虛勞是虛寒症，以溫補為主，吐血之症不一，大概屬陰虛火旺者為 多，此老頗得言之鑿鑿。但有時仍以建中湯為治，則又誤以仲景虛勞治法，混入吐血門中，終是胸無定見也。五十年吐血者極少，諸前輩無不以服補肺藥為戒，所以死者絕少，目今吐血者十人而五，不服藥者無不生，服麥冬五味者無不死，此雖時令使然，而藥誤亦不少也。可不畏哉， 醫案亦多重複可刪，大半十同八九，令閱者厭煩，編書無識可笑。

徐評 久嗽失音，必由藥誤，麥冬五味，此失音之靈丹也。服之久，無不失音者。若全失，即使其人力如虎，而走如馬，半年之後，無有不死。若風寒痰火偶爾失音者，即不治亦愈。但更加以麥冬五味，則弄假成真矣。此老竟茫然也。

徐評 遺精之法，固不外乎填精鎮心，本無神妙方法，俗醫往往用溫熱及粘膩等物，必至傷人，此老全不犯此。但此症總有伏邪為患，如火如痰，如濕如風，不能搜剔餘邪，兼以調和臟氣。委曲施治，方無變病，一味安神填腎，猶多未盡之理也

徐評 治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補，不但煎丸各別，並外治之法亦複多端，宜博識而詳考之，案中並未見及也。

徐評 陽痿之病，其症多端，更仆難盡，非專論數千言不明

徐評 汗出總由於心火不寧，屬熱者多，屬寒者少，今諸方皆用補陽治法，乃一偏之見，皆由不知汗出之液在何經也。誤人多矣。亡陽之汗，乃陽氣飛越，下焦空虛，此乃危急之症，非參附不能回陽，與自盜等大不相同，醫者全然不知，並為一病，貽誤無窮，深為可笑。

徐評 脹滿之為病，即使正虛，終屬邪實，古人慎用補法，又脹必有濕，濕則有熱，內經所以指 為熱症，今多用溫補之藥，內雖有通利之品，而臣不勝主，貽誤必多，細閱諸案，恐愈者少，而不 治者多也。 脹滿必有有形之物，宜緩緩下之。

徐評 諸案大抵皆胸痺痞滿，及痰飲內蓄之症，治痞痺之方，最忌人參，而此欲其壯土以製木，用者甚多，必有遺病，至於蓄痰症，全不齒及，尤屬辨症不清，其中精思巧意，中病處頗多，亦得失參半也

夫醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通，故仲景之書只有二種，傷寒論治傷寒之法也。金匱治雜症之法也。而金匱之方，則又半從傷寒論中來，則傷寒乃病中之第一症，而學醫者之第一功夫也。

治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥。 疏肺氣而和膀胱，此為良法，惟健脾消痰培土之方未備，則於固本之法，猶有缺耳

古聖凡一病必有一主方，如瘧疾小柴胡湯主方也。瘧象不同，總以此方加減，或有別症，則不用原方亦可，蓋不用柴胡湯而亦可愈者，固有此理。若以為瘧而斷不可用柴胡，則亂道矣。余向聞此老治瘧，禁用柴胡，耳食之人，相傳以為秘法，相戒不用，余以為此乃妄人傳說。此老決不至此，今閱此案，無一方用柴胡，乃知此語信然，則此老之離經叛道，真出人意表者矣。夫柴胡湯少陽經之主方，凡寒熱往來之症，非此不可，而仲景用柴胡之處最多，傷寒論云：凡傷寒之柴胡症有數論。但見一症便是，不必悉具，其推崇柴胡如此，乃此老偏與聖人相背，獨不用柴胡，譬之太陽症，獨不許用桂枝，陽明症獨不許用葛根，此必無知妄人，豈有老名醫而有此等議論者，真天下之怪事也。

徐評 治瀉之法，不過釐清降濁利水通氣，案中方亦平妥，重複者七八，編書之人，意欲何為。凡泄瀉無不有痰有濕有寒有風，故腸內不和而生此病，案中一味蠻補蠻澀，人參五味方居其半，無邪而純虛者，或能有效，如正雖虛而尚有留邪者，則此症永無愈期矣。當時誤人亦不少也。當時此老名重，凡延診者，想必病重而久，故案中補澀之味甚多，而釐清降濁者少也。

徐評 夏秋之痢，總由濕熱積滯，與傷寒傳入三陰之痢不同，

便血腸中必有受之處，褚氏所謂腸有竅便血殺人是也。當知填竅之法，今惟知用人參薑附及五味等燥熱收斂之藥，助其腸中之火，而於脫血之後，更劫其陰，苟非純虛，是益其疾矣。

下體痿弱，確是屬虛者多，案中多溫補肝腎，亦不為過。但其中必兼有風痰寒濕，一味蠻補，亦有未到之處，此等方起於宋而盛於明，古人不如是也。

既知風寒濕為痺，則盡屬外邪可知，而用人參及溫補之藥者，十居二三，恐有留邪之患，凡屬形體之疾，當外治，不明外治之法，服藥雖中病，僅得醫術之半耳。

徐評 頭風一症，往往本熱而標寒，案中多清火之藥，固能愈風火輕症，或有寒邪犯腦，或有風寒外束，則溫散之法，固不可略，而外提之法，尤當博考也。

徐評 心痛胃痛確是二病，然心痛絕少，而胃痛極多，亦有因胃痛而及心痛者，故此二症，古人不分兩項，醫者細心求之，自能辨其輕重也。治胃痛之方，大段亦不外此。但痛必有外邪內積，不宜輕補，而用人參甚多，痛久則必熱，而用薑附甚多，俱為太過。

腹痛久者必有積滯，必用消積丸藥以漸除之，煎方恐不足以愈久病也

痛定於肩背，此著痺之類，必用外治之藥，以攻之提之，煎藥不能取效也。凡有著之邪，總以外攻，內經有腰痛論一篇，亦以服藥不足盡病也。

耳聾之法多端，然大段不過清上鎮下二條，案中方極穩當，至於外治之法，及虛寒等症，則不可不知也

鼻 - 清火驅風保肺

崩漏必用補血大劑，而兼黑色之藥，大概輕劑不能中病

徐評 近來諸醫，誤信產後屬寒之說，凡產後無不用炮薑熟地肉桂人參等藥，不知產後血脫，孤陽獨旺，雖石膏竹茹，仲景亦不禁用，而世之庸醫，反以辛熱之藥戕其陰而益其火，無不立斃，我見甚多，案中絕無此弊，足征學有淵源，惟喜用人參，而少用血藥，消痰清胃之法，尚未見及，則有未到也。胎產之後，總由營虛大脫，不論有邪無邪，必養血為主，其去瘀消痰降火驅風種種治法，皆從血分中推詳變化，不離本官，案中諸方多隨見施，竟有不似產後之方者。此非專門之故也。

徐評 案中方論，平正清切，又極和潤，無剛燥克削等弊。但有形之疾，多有凝結而不可破者。古人膏丸蒸熨等法，必不可少，此則全未見及，恐沉痼之疾，斷不能除也。

液虧不受桂附之剛

形瘦面赤，稟質木火，陰不配陽，據說服桂枝治外感，即得此恙，凡辛溫氣味宜戒可以無妨

脈堅，形瘦久咳，失血有年，食物厭惡，夜寢不適，固以培本為要，所服七味八味湯丸，乃肝腎從陰引陽法，服之不效，此液虧不受桂附之剛，當溫養攝納其下，兼與益胃津以供肺。


（晨服） 熟地 蓯蓉 杞子 五味 胡桃肉 牛膝 柏子仁 茯苓 蜜丸。
（晚服） 人參 麥冬 五味 炙草 茯苓 鮮蓮子 山藥

滋腻太过

本寒标咳

吳（三六） 勞力神疲，遇風則咳，此乃衛陽受傷，宜和經脈之氣，勿用逐瘀攻傷之藥， 當歸桂枝湯合玉屏風散

某（五三）寒傷衛陽，咳痰。（寒）
川桂枝（五分） 杏仁（三錢） 苡仁（三錢） 炙草（四分） 生薑（一錢） 大棗（二枚）

某（三九）勞傷陽氣，形寒咳嗽，桂枝湯加杏仁。

某（四四）寒熱咳嗽，當以辛溫治之，桂枝湯去芍加杏仁。

某（五十）形寒，咳嗽，頭痛，口渴， 桂枝湯去芍加杏仁花粉。

王（三一）脈沉細，形寒咳。
桂枝（一錢） 杏仁（三錢） 苡仁（三錢） 炙草（五分） 生薑（一錢） 大棗（二枚）


朱（五十）中虛少運，濕痰多阻氣分，咳嗽舌白。
炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁

汪 初咳不得臥，今左眠咳甚，並不口渴欲飲，周身 汗出，此積勞內傷，木反乘金，不飢不納，滋膩難投，惟以培中土，製木生金，合乎內傷治法。（勞倦陽虛）
川桂枝 茯苓 淡乾薑 五味子 生甘草 大棗

桂枝汤减芍药加杏仁、茯苓

叶天士治疗感冒的经验探微

感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证，请大家注意，尽管内科学讲的很复杂，但若能提纲挈领，也还是容易记忆的。

首先看病因，请记住两句话，一是“邪之所凑，其气必虚”，说的是人体在特定在环境和状况下，抵抗力下降，风邪易挟寒挟热侵袭人体，导致肺卫失调而发病。二是“邪气过旺，正不御邪”，指的是正气不虚，但邪气过于旺盛，以致于不能抵抗外邪而发病。

大凡分型，首先当明白，风为百病之长，易挟六淫而为患，故有风寒、风热、风挟湿邪为患，故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足，阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同，复感风邪而为患，故体虚感冒分为四型，即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。

大凡治疗，汗法为不移之法，《内经》云“其在皮者，汗而发之”。朱丹溪又分风寒、风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出“在卫者，汗之可也”，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方，随证加减，活泼泼地。
叶氏治疗感冒的主要学术观点有：
1. 强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上

感冒系上焦病，强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，“云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气”(《叶氏医案存真?卷一》)。“大旨以上焦宜降宜通”，“上焦药，气味宜以轻”，“味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降”，
“肺位最高，为气……宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。”

2.感邪不同，治法各异

尽管叶氏强调感爱外邪须“先理上焦，与苦辛轻剂”，“外邪宜辛胜，”使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。叶氏治感冒用药规律大致如下：
因于风寒而发病者，每取《伤寒论》之桂枝汤加减。
因于风热为患者，主张“宣通上焦，如杏仁、连翘、薄菏、竹叶”
等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，“风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加入芦根、滑石之流。”
因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁、梨皮、沙参、枇杷叶、紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。
因暑者，喜用荷叶、芦根、滑石、石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒，
因于湿者，多选杏仁、薏苡仁、通草、滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。
因郁而胸膺不舒者，疏以香附、瓜蒌皮、山栀、豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。
凡此种种，不胜枚举。
下面选择有代表性的医案进行分析：

一 风寒伤卫，喜用桂枝汤
案1.《临证指南 寒》
某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。
桂枝汤加杏仁
此案治法从《伤寒论》中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒、鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。
叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解， 辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病， 治当温里，
分三阴见证施治” (《幼科要略?夏热》)。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法， 寒伤营用麻黄法，…… 伤风症亦肺病为多，
前、杏、枳、桔之屠，辛胜即是汗药(《幼科要略?冬寒》) 。

案2. 《临证指南?风》
虚人感冒，微寒热
参归桂枝汤加广皮。
方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参、归益气以和血。
案3. 《临证指南?寒》
劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛.
杏仁 桂枝 生姜 厚朴 广皮 茯苓皮
方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴
广皮 茯苓皮温化祛除寒湿。
按：外感风寒，叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案，
属桂枝汤加味者1 l例，桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主， 兼治内伤，
如“阳维为病”、“劳伤营卫”、“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。
在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺、调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变，
足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩， 阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等，
一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言：“其选药味至精湛， 一味之换深意存焉， 六味之中涵泳不尽，
每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无， 清真灵活如思翁书法、渔洋绝句，令人意远”。
二 风伤卫，喜用葱豉汤
案4.《临证指南?风》
风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。
淡豆豉 苏梗 杏仁 桔梗 连翘 通草
方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、甘草清热利湿。
案5.《临证指南?风》
风伤卫，寒热头痛脘闷。
苏梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚朴 连翘 通草 滑石
方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。
按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在《幼科要略》中说“表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前、杏、枳、桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴、滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己、茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。
叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。
三 风热犯肺
叶氏医案中未又及风热犯肺，热、温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。
案6. 《临证指南?风温》
风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。
黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 瓜蒌皮 郁金
风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀、豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌、郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。
案7. 《临证指南?风温》
近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。
牛蒡子 薄荷 象贝母 杏仁 冬桑叶 大沙参
南花粉 黑山栀皮
此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参、花粉清热养阴，全方共有疏散风热、止咳化痰之功。
按：叶天士在《三时伏气外感篇》说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦……此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。”
叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也” 之说。王盂英解释说：“邪在卫分， 汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看，
“汗之”是使之汗出的意思， 即以辛凉轻清宣透之法， 清热解郁， 调和营卫， 疏散气机， 自然微微汗出， 邪热从汗而解。吴鞠通说：
“温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”
自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出！
四 暑湿感冒
案8.《临证指南?暑》
某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦
丝瓜叶、大杏仁、香薷、通草、飞滑石、白蔻仁
方解：方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草、飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表、利湿泄热之功。
案9. 《临证指南?暑》
暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。
丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散
方解：此暑风外袭，肺卫失调、肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、六一散利小便祛暑热。
案8.某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫，游行三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。
杏仁 香薷 木通 飞滑石 茯苓 厚朴 白豆蔻 淡竹叶
方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪游行三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴、白豆蔻化湿和中，木通、飞滑石、淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。
按：他在案中说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张“但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”。盖“暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。”强调使用丝瓜叶、香薷、芦根薄荷、桑叶、银花、连翘、绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺、化湿、利尿并用，如杏仁、藿香、枳实、蔻仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草之类。
在《三时伏气外感篇》中谈到“此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂”主张用辛苦寒，推崇香薷、杏仁等，他说“香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏……香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。”
又说：“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐，实为经验之谈。
温燥
某：脉右数大，议清气分中燥热
桑叶 杏仁 大沙参 象贝母 香豉 黑栀皮
按《未刻本叶氏医案》“燥便咳嗽，桑叶、川贝、花粉、杏仁、南参、橘红”，综观叶氏治燥之法，除天花粉、沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁、桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加一味梨皮定名为桑杏汤
某十九 舌白咳嗽，耳闭口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。
鲜荷叶 连翘壳 大杏仁 白沙参 滑石 冬桑叶
中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶、滑石清夏之余热（暑热）之气，合用连翘壳、大杏仁、冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。
秦六三 体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。
石膏 甘草 薄荷 桑叶 杏仁 连翘
素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷、桑叶、连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。
2.凉燥
引证1.《临证指南医案.幼科要略.秋燥》
若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二剂即可。
叶氏治燥，遵“上焦治气，中焦增液，下焦治血”和“上焦治肺，下焦治肝”之说。上焦治气、治肺，必佐辛通之味，佐祛风药而成，如豆豉、苏梗、桑叶、薄荷、桔梗、杏仁之属。对于凉燥用药宜辛润偏温，意在润燥同时疏散风寒。

后吴鞠通根据叶氏《幼科要略》之说及叶案用药特点，拟定了杏苏散一方，方以苏叶、前胡辛散透表，半夏、橘皮、云苓以化痰饮，桔梗、枳壳、杏仁、甘草调气止咳，姜、枣调和营卫，全方共凑宣肺达表、化痰润燥之功，辛宣凉燥。为临床常用之方。
按：“燥乃干燥不通之疾，内伤外感宜分，外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏盛之邪，始伤上焦气分，其法以辛凉甘润为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也”。“慎勿用苦燥，劫烁胃汁”。叶氏在刘河间、喻嘉言的基础上完善了温燥的治疗方法，临证之时，当细心区别温燥、凉燥之不同，合理选方，必有良效。

余热未尽，而胃阴又伤 - 竹叶石膏汤

谈到保胃气，人们往往一下就考虑到砂、蔻、姜、术；不过湿困中阳，胃气升降受阻，用砂、蔻、姜、术助阳气以强升降之机亦不是不可。但胃阴受损者用之，则反 伤胃气，因此时需助津液以保气化，所以用辛温则适得其反。叶天土用甘寒益胃阴案最多。对于余热未尽，而胃阴又伤者，当宗《伤寒论》竹叶石膏汤法。记得我在 成都行医时，曾治两例患麻疹后阴伤的小孩，一例患儿素体阳盛，一例系常人体质。阳盛患儿麻后干咳不止，不思饮食，解黑色溏粪，极臭，舌质红而无苔，用竹叶 石膏汤加芦根、黄连小剂量进。每剂生石膏最多不超过15克，黄连每剂不超过2克，进退五剂，患儿能进饮食，大便转正常，又两剂后饮食基本正常，停药调理而 愈。另一患儿则现低热，鼻中流浅红色血水，不食、舌红无苔，嘱用冬桑叶、白茅根煎汤代茶频饮，症状逐日减轻，七日后接近正常，两例患儿皆系麻后阴伤不思 食，热重者甘寒佐苦寒为治；热轻者纯用甘寒，频饮代茶，使其水津四布而不至形成停饮，达到开胃进食的作用。这是生津以益气。在此同时，有一业余中医爱好者 的两个孩子亦出麻疹。麻后低热不退，不思饮食。他用苦寒清热法无效，以为是真阳外越，决定采用引火归元法，一日之内两个小孩相继殒亡。此人大哭说：“医书 误我！”其实医书何尝误他，错在不知辨证，张冠李戴而自误。麻后伤阴，苦寒本非所宜，又用桂附温阳，何异抱薪救火。还有热结阳明，用苦寒急下存阴，亦是保 胃气的法则之一。《伤寒论》、《温病条辨》，《温热经纬》言之最详，这里就不再冗述了。四十多年前，梓潼黄某，胸闷脘胀半月余，砂、蔻、楂、曲等消导， 参、术等温补迭进无效，连夜派人至成都接我回梓救治。到后方知郭先生已先我一日而到，并处小承气汤。富贵之家畏硝黄如虎狼，迟疑不敢服药，要我决断。我见 其舌苔黄厚，脉虽沉但有力，知系平日营养过丰，膏梁厚味蕴郁化热，积于汤胃所致，理应涤荡。力主照郭先生方服用，黄某犹豫之后，勉进半茶杯，半日后腹中转 矢，又进半杯，解下黑色稠粪少许，味极臭，胸脘顿觉豁然，纳谷知香。事后黄某问：“何以消导不效，非用攻下不可？”我说：“病重药轻如隔靴搔痒，只能养患 耳。”《徐洄溪医案》中杨某外感停饮案，与此大致相同。这是内伤病，热积肠胃用苦寒通降，保胃气之通畅，《内经》说：“六腑者，传化物而不藏”。后世的 “六腑以通为用”即是此意。不过使用此法一定要中病即止，切勿太过。

中阳不足，用温补法是人所共知，不过在使用时，应分清究竟是外邪所伤，还是内伤劳倦，还是禀赋不足。若伤于寒湿，则应以辛热温散为主，重在驱邪；若系 劳倦内伤，禀赋不足，则应以甘温为主，重在温补。何以辨别呢？伤于寒湿多与季节、环境有关，发病急骤，不但厌食而且脘腹闷满胀痛，脉多沉紧有力，苔多白 厚，舌质改变不大。若劳倦内伤，禀赋不足而致中阳虚者以满闷居多，不但苔白，舌质亦淡，脉多虚无力。这类病人即或舌上夹黄苔或薄白苔，也概以温中为主治 疗。当然也应细辨有无虚中挟实之象。

伤寒本寒而标热，故治用辛温，温病本热而标寒，故清热必兼透达

不要执死方治活人--蒲辅周先生论医妙语


一、病证论治
伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。
外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。

蒲老用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同，表解热透。蒲老一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。

沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡溜，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。蒲老用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。

湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以蒲老把它概括为“淡以通阳”四个字。

表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。

辨证论治的真谛是什么?是“一人一方”，病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。
麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍，石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么多量怎么煎？有人动辄就用今制“半斤、一斤”。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。

热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气。蒲老说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。

王清任一生苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必得当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少服可见效，实际用之无效。
曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷，此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。
有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，蒲老常用五苓散合二妙汤，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

二、调养摄生
有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。蒲老自己就有痰饮宿恙，多年来，蒲老一直不服药，中西药一概不服。惟注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。

希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正机体的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。

三、辨证之要
《金匮要略》论恶阻，说若有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。要是把医生分作三等，蒲老说自己只能算中等之中。学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。

”眩晕，有虚有实。蒲老会诊过一位梅尼埃病患者，先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈，脉滑，苔腻，蒲老认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。蒲老建议改用温胆汤加味而愈。子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，蒲老常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。

四、用药之巧
有人说，古方中用人参的，就一定要用人参，蒲老却说不一定。他举了一例，仲景生于汉代，那时辽东尚未开发，故白虎加人参汤、理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。蒲老在成都治一血崩妇女，以补气摄血为大法，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，蒲老用三物备急丸的大黄、干姜，不用巴豆，改用刚阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即使用，也要注意炮制方法——去油用渣，并严格掌握用量。蒲老有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐剧泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来蒲老调治了许久才好。
对某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效出易于发挥，犹如轻舟速行也。便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，蒲老用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有！用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。
中药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，用药不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用—味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找蒲老，还说是不是没有按老师的经验加葱白，蒲老看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药。蒲老就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能回答，这就是病机不明，所以用药杂乱。要是寒证，用凉药岂非雪上加霜?用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪儿能打得中？蒲老年轻时用药也杂，后来蒲老读叶天士医案，才发现叶天士的用药真巧。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习，他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，这样能不杂乱吗？

改定三痹汤

改定三痹汤系三痹汤去生地、杜仲、续断、秦艽、独活、牛膝，加防己、白术、乌头。这样一改，此方合保元、四君、建中、防己黄芪、防己茯苓汤、千金防己汤等方。但加防风以搜气分之风，川芎以搜血分之风，细辛以搜骨髓之风。于原方中削去生地、牛膝、杜仲、续断、秦艽、独活，增入防己、白术、乌头以祛除风湿。则参附、芪附、术附、桂附、真武等法，俱在其中。彼用附子之雄以壮真阳，此藉乌头之烈以祛痹着。盖杂合之气，须杂合之方，方为合剂。“恐地黄、牛膝辈阴柔之药，难振迅扫之威，急则治标

六腑為陽，以通為補

李 十三歲 五月十四日 六脈俱弦，不浮，不沉，不數，舌苔白滑，不食，不飢，不便，不寐，九竅不和，皆屬胃病。臥時自覺氣上阻咽，致令臥不著席，此肝氣之逆也。額角上有蟲斑，神氣若昏，目閉不欲開，視不遠，醫雲有蟲，亦複有理。與兩和肝胃，如再不應，再議治蟲。 半夏（一兩） 旋複花（五錢，包） 秫米（一合）
◇ 二十日 六腑不通，九竅不和。醫者不知六腑為陽，以通為補，每見其二便閉也，則以大黃、蔞仁寒藥下之。以後非下不通，屢下屢傷遂致神氣若昏，目閉不開，脈弦緩而九竅愈不通矣。已成壞症，勉與通陽。

廣皮（三錢） 川朴（三錢） 白蔻仁（二錢） 半夏（三錢） 大腹皮（三錢） 雞內金（二錢，炒） 雲苓皮（三錢） 益智仁（二錢）

◇ 二十三日 六腑閉塞不通，有若否卦之象。按︰否之得名，以坤陰長陽消之候，將來必致上下皆坤而後已。坤為腹，故腹大無外。坤為純陰，初爻變震為複。然則欲複其陽，非性烈如震者不可，豈大黃等陰寒藥所可用哉。 天台烏藥散二錢，加巴豆霜二分，和勻分三分，先服一分，候五時不便，再服第二分， 得快便，即止。

◇ 二十四日 服一次於五時得快便，宿物下者甚多，目閉已開，神氣亦清，稍食粥飲，知頑笑矣。

◇ 二十五日 六腑不通，溫下後大便雖通，而小便仍然未解，心下窒塞，不肌不食，六腑弦遲，急急通陽為要，與開太陽闔陽明法。 川椒炭（三錢） 澤瀉（三錢） 公丁香（一錢） 半夏（五錢） 廣皮（三錢） 豬苓（三錢） 雲苓皮（五錢） 良薑（二錢） 安南桂（一錢）

◇ 六月初一日 大便已能自解，胃能進食，是陽關已闔。惟小便不通，是太陽不開，與專開太陽。 桂枝（三錢） 雲苓皮（五錢） 豬苓（三錢） 安邊桂（錢半） 澤瀉（三錢） 滑石（三錢） 蒼朮炭（二錢） 蠶砂（三錢） 煮三杯，分三次服，以小便通為度。若小便已通，而尚混濁者，再服一帖，以小便清為 度。

◇ 初六日 服前方二帖，小便暫通。連日大小便複閉，大便閉已七日，自覺胃中痞塞，臉上蟲 斑未退。議用前配成之烏藥散，再服四分。如二便俱通，即停藥，統俟初八日清晨再商。如大便通一次，而小便不通，或竟不通，明日再服三分。若大便二三次，而小便仍不通者，即勿服。

◇ 初八日 服烏藥散四分，內巴霜四厘，已得快便，今早且能自行小便，六腑俱通矣。只與和胃，今能進食，可以收功。蓋十二經皆取決於膽，皆秉氣於胃也。 半夏（三錢） 雲苓塊（四錢） 益智仁（一錢，煨） 廣皮炭（二錢） 生苡仁（五錢） 生薑（五錢）

木叩金鳴

某 十三歲 五更空咳，木叩金鳴，本用柔藥柔肝，茲兩脅痛，中有怒郁瘀滯，法當活 絡。 新絳紗（三錢） 蘇子霜（二錢） 廣皮（二錢，炒） 旋複花（三錢，包） 降香末（二錢） 薑半夏（五錢） 歸須（三錢） 鬱金（二錢） 青皮（錢半） 香附（三錢）

劉 十七歲 乙酉五月二十四日 三月間春溫，嗆咳見吐，現下六脈弦細，五更丑寅卯 時，單聲咳嗽甚，謂之木扣金，鳴風本生於木也。議辛甘化風，甘涼柔木。 苦桔梗（三錢） 連翹（三錢） 銀花（二錢） 甘草（二錢） 薄荷（一錢） 鮮蘆根（三錢） 桑葉（三錢） 麥冬（三錢） 細生地（三錢） 茶菊（三錢） 天冬（一錢）
◇ 二十八日 咳嗽減，食加，脈猶洪數，左大於右。效不更方，再服四五帖。

◇ 六月初二日 木扣金鳴，與柔肝清肺已效，左脈洪數已減，與前方去氣分辛藥，加甘潤。 沙參（三錢） 玉竹（三錢） 麥冬（三錢） 冰糖（三錢）

酸枣仁汤

酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣。特其所以然，正未易明也。胃不和者寐不安，故用甘草、知母以清胃热。藏血之脏不足，肝阴虚而浊气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君。夫少年血气盛，则早眠而晏②起；老年血气衰，则晚眠而晨兴。酸枣仁能养肝阴，即所以安神魂而使不外驰也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊难解说。盖虚劳之证，每兼失精、亡血，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓；瘀不甚，故仅用川芎。此病后调摄之方治也。（《金匮发微》）

失精者留湿，亡血者留瘀...

现代药理
1. 〈酸枣仁〉：能抑制中枢神经系统，从而镇静、催眠，并能延长烫伤小白鼠的存活时间而提高其存活率，还减轻小白鼠烫伤的局部水肿，似有补养强壮作用。 2．〈川芎〉：能麻痹神经中枢，从而镇静、镇痛。〈茯苓〉：利尿、镇静。 3．〈知母〉能降低神皮系统的兴奋性，与〈酸枣仁〉配伍可降低大脑皮层的过度兴奋；〈知母、川芎〉有较强的抗菌消炎作用； 4．合为良好的抗菌滋养镇静剂。

《本经》：主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急


枣仁酸收之性，敛摄神魂，善安眠睡。而收令太过，颇滞中气
枣仁定心气可治失精

知母

知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、“酸削不能行”
等证，故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。③舌红苔薄

见凡肿在一处，他处反消瘦者，多是邪气勾留，水火相阻之候，不特《千金方》水肿腹大四肢细，即《金匮要略》中桂枝芍药知母汤，脚肿如脱，亦其一也。《金匮方》邪气水火交阻于下，《千金方》邪气水火交阻于中，阻于下者，非发散不为功，阻于中者，非渗利何由泄，此《千金方》所以用五苓散，《金匮方》所以用麻黄、附子、防风，然其本质均为水火交阻，故其用桂、术、知母则同也，桂、术治水之阻，知母治火之阻，于此遂可见矣

阻于下者，非发散不为功，阻于中者，非渗利何由泄

桂枝芍药知母汤
　　【来源】《金匮要略》卷上。
　　【组成】桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)
　　【用法】上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。
　　【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。
　　姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为：附子用量不足亦不效。(附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。)

麻黄 桂枝 甘草 白术 - 麻黄加术 (阻于下者，非发散不为功)
芍药　白术　生姜　附子 - 真武汤去苓 (四肢沉重疼痛，有水气，其人或咳，或呕者)
防风 知母 - 疗身体尪羸, 风湿热痹

发汗阳药中以知母缓阳明虚火,芍药知母助汗,白术附子止痛痹

砂仁

黄蘗　砂仁　甘草　以上蜜为丸每服三钱。治梦遗失精及与鬼交

砂仁治滑泄, 胎动

故补肾药用同地黄丸蒸

《药性论》：主冷气腹痛，止休息气痢，劳损 (精滑)，消化水谷，温暖脾胃。

噎膈呕吐，止女子崩中

阿胶

《小儿药证直诀》卷下。
方剂主治 肺虚热盛，咳嗽气喘，咽喉干燥，咯痰不多或痰中带血，脉浮细数，舌红少苔。

阿胶1两5钱（麸炒），鼠粘子（炒香）2钱5分，甘草（炙）2钱5分，马兜铃5钱（焙），杏仁7个（去皮尖，炒），糯米1两（炒）

黄连阿胶汤 - 少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧

黄煌老师归纳黄连阿胶汤方证如下

①心中烦,不得眠。②出血倾向或诸血证。③面色苍白,精神萎靡,口燥咽干,手足心热,耳鸣头昏,小便短黄,口舌糜烂。④心下痞,腹痛。⑤舌质红或深红,苔薄黄或花剥、起裂,脉细数

治阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，少阴痛下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。

【组成】猪苓去皮　茯苓　阿胶　滑石　泽泻各一两　以上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶，烊消，温服七合，日三服。

赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水，盖伤寒表虚最忌亡阳，而里热又在亡阴，亡阴者亡肾中之阴与胃家之津液也，故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，盖阴虚过于渗利，则津液反致耗竭，方中阿胶质膏养阴而滋燥，滑石性滑去热而利水，佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也，故太阳利水用五苓者，以太阳职司塞水，故加桂以温之，是暖肾以行水也，阳明少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶滑石以润之，是滋养无形以行有形也，利水虽同，寒温回别，惟明者知之。

水证

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之

舌胖苔白水湿之象

短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮

陶 四十五歲 乙酉年四月十五日 久泄脈弦，自春令而來，古謂之木泄，侮其所勝也 。
柴胡（三錢） 豬苓（三錢） 生薑（五錢） 薑半夏（五錢） 炙甘草（二錢） 大棗（三枚， 去核） 澤瀉（三錢） 廣陳皮（三錢） 茯苓塊（五錢） 桂枝（三錢）

◇ 十九日 泄瀉已減前數，加︰ 蒼朮（三錢） 前後共計服十三帖全愈。

◇ 五月初六日 前曾木泄，與小柴胡湯十三帖而愈

皮水，一身面目悉肿，发热恶风，小便不利，苔白，脉沉者

蘭女 十四歲 脈數，水氣由面腫至足心。經謂病始於上而盛於下者，先治其上，後治 其下。議腰以上腫當發汗例，越婢加朮湯法。
麻黃（五錢，去節） 杏泥（五錢） 炙甘草（一錢） 白朮（三錢） 石膏（六錢） 桂枝（三錢） 水五杯，煮取兩杯，先服一杯，得汗即止，不汗再服。

越婢汤重用麻黄达６两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增

地骨皮

水谷不下 - 利大小肠
消渴唇干口燥
骨蒸肌热, 潮热、骨蒸盗汗
治小儿肺盛，气急喘嗽
治耳聋，有脓水不止
治血淋, 咯血、衄血
口舌糜烂

四物汤内加地骨皮、牡丹皮，治妇人骨蒸最妙
骨中火热，煎熬真阴，以地中之骨皮，甘寒清润，不泥不滞，非地黄、麦冬同流。

地骨皮，外祛无定虚邪，内除有汗骨蒸，上理头风，中去胸胁气，下利大小肠，通能奏效。入泻白散，清金调气，疗肺热有余咳嗽；同养血药，强阴解肌，调疮痘不足皮焦

地骨皮饮

治阴虚火旺，骨蒸发热，日静夜剧者，妇人热入血室，胎前发热者。

【组成】四物汤加地骨皮牡丹皮各三钱　水煎服。

【集注】柯琴曰：阴虚者阳往乘之，发热也，当分三阴而治之，阳邪乘入太阴脾部，当补中益气以升举之。清阳复位而火自熄也，若乘入少阴肾部，当六味地黄丸以对待之，壮水之主而火自平也，乘入厥阴肝部，当地骨皮饮以凉补之，血有所藏而火自安也，四物汤为肝家滋阴调血之剂，加地骨皮清志中之火，以安肾补其母也，加牡丹皮清神中之火，以凉心泻其子也，二皮凉而不润，但清肝火，不伤脾胃，与四物加知柏之湿润而苦寒者，不同也。故逍遥散治肝火之郁于本藏者也，木郁达之顺其性也，地骨皮饮，治阳邪之乘于肝藏者也，客者除之，勿纵寇以遗患也，二方皆肝家得力之剂

小茴香

与吴茱萸相鉴别： 吴茱萸与小茴香二者皆味辛性温热，均能温中、散寒止痛，同可用治胃寒脘腹疼痛，寒滞肝脉、寒疝腹痛，以及经寒痛经等症。不同之处在于：
小茴香： 长于理气和胃，中焦虚寒气滞，脘腹胀痛、食少呕吐者小茴香多用。

牛蒡

凡肺邪之宜于透达，而不宜于抑降者，如麻疹初起，犹未发泄，早投清降，则恒有遏抑气机，反致内陷之虞。惟牛蒡则清泄之中，自能透发，且温热之病，大便自通，亦可少杀其势，故牛蒡最为麻疹之专药

除热通利之意。皆以清热泄导为治，凡非实火，未可妄投

口苦舌干, 悬壅肿痛, 发热烦躁

利腰脚 (利凝滞腰膝之气)

桔梗

桔梗使痰液稀释,排脓
“浊唾腥痰”、“痢下粘冻”、“咽痛痰黄”诸病的治疗

胸胁痛，及腹满肠鸣

桔梗所含皂甙口服时对咽喉粘膜及胃粘膜造成某种程度的刺激，反射地引起呼吸道粘膜分泌亢进，使痰液稀释

桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满

病属上焦实证而下焦无病者，固可用也；若下焦阴虚而浮火易动者，即当慎之。其病虽见于上焦，而来源于下焦者，尤为禁剂。不但下焦病不可用，即上焦病，亦惟邪痹于肺、气郁于心，结在阳分者，始可用之。如咽喉痰嗽等证，惟风寒外闭者宜之。不但阴虚内伤为禁药，即火毒上升之宜清降者，亦不可用也

瘀血

“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

“暮即发热，手掌烦热”，但“脉反无热”，“少腹里急，腹满”，此满为“其人言我满”，外观并不见满，唇干燥乃“唇萎”之轻者，口干燥，“但欲漱水，不欲咽”

同属于祛瘀血剂的桃核承气汤（大黄体质）、血府逐瘀汤（柴胡体质）、补阳还五汤（黄芪体质）、温经汤（桂枝体质）、大黄庶虫丸（阴虚虚劳体质）

黄芪

就补中益气汤证而言，望闻切诊上形体较瘦，脸色或白或萎黄或无华，肌肉松软，精神疲倦，脸部表情呆滞，唇淡，目光乏神，眼球转动欠灵活，对医者所问做出回答语速较慢、声调不高，反应不快、不积极，动作迟缓，肢体语言不多，腹部平、软、松，缺乏底力

汗出而肿

黄连

主治烦、痞、利

黄连是常用中药，临床应用十分广泛，尤其外感热病出现脑机能障碍时更是离不开黄连。黄连阿胶汤治疗的“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”是脑机能障碍的表现；黄连解毒汤治疗的“时疾……呻吟错语，不得卧”，《肘后方》用黄连解毒汤治疗伤寒温病“若已六七日，热极，心下烦闷，狂言见鬼欲起走”是脑机能障碍的表现；《疫疹一得》清瘟败毒饮治疗的“疫症初起，发热恶寒，头痛如劈，烦躁谵语……”也是脑机能障碍的表现；陶节庵的三黄石膏汤治疗阳毒发斑、身黄如朱、眼珠如火和狂叫欲走等，也是脑机能障碍的表现。安宫牛黄丸和牛黄清心丸也都主治热病引起的脑机能障碍。众所周知，外感热病的极期最易损害脑组织。诸如病原体及其产生的毒素、炎症因子、氧自由基等对脑组织都有强烈的杀伤毒性。上述这些方剂都含有黄连，说明黄连具有保护脑组织的作用。中医把神志亢奋性症状归属于“心火”范畴，并认为黄连能泻“心火”。是否可以认为：黄连泻“心火”，实质上就是对脑机能起到良性干预和保护作用？
那么，黄连对脑机能的良性干预是否仅仅见于急性热性病呢？不是！《神农本草经》谓黄连“久服令人不忘”。很显然，这不是治疗急性热性病的。我们知道，人的记忆是大脑皮层机能之一，主要由海马回主管。既然黄连能“令人不忘”，提示黄连有保护或促进大脑皮层机能的作用。《中国社区医师》杂志2003年第一期的“中药与经典方”谈到：日本的长泽治夫用黄连解毒汤治疗脑血管障碍后遗症病人20例，有效率达70%，并认为黄连解毒汤能使全脑平均血流量增加，与记忆有关的海马回周围增加更明显，增加缺血灶周围血流量，缩小梗塞灶。日本汉方家还以黄连解毒汤治疗脑血管性痴呆。本病也有健忘等神志障碍的表现。其中，黄连对脑组织的良性干预在黄连解毒汤功效中应该占有重要地位。值得关注的是，黄连的“健脑作用”可能会为治疗老年性痴呆等疾病提供重要的科研思路。果真如此的话，在逐渐步入老年化的当今社会，黄连将会再次展现迷人的魅力

黄芩

腹痛下利, 止血
李东垣：“治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者，宜一味黄芩汤”, 咳吐黄 痰
安胎：白术、黄芩、炒曲。上为未，粥丸，服。（《丹溪心治》）
口苦, 少腹满
身热汗出，头目痛，腹中痛，干呕下利者
治头痛目赤，多恚怒

肝虚则恐，实则怒

大阴旦汤

治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方：

柴胡（八两） 人参　黄芩　生姜（各三两） 甘草（炙，二两） 芍药（四两） 大枣（十二枚） 半夏（一升，洗）

少陽,半表半里,邪正抗争则热, 頸項強, 头目眩晕咽干, 心中烦, 胸胁痛, 兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者, 胃气逆呕

胃气虚则食不下, 心下痞

变化：呕逆加生姜、陈皮（生姜散逆，陈皮顺气）；烦而不呕去半夏、人参，加栝蒌（以荡郁热）； 渴者去半夏，加花粉（生津）；若不渴，外有微热，去人参，加桂枝覆取微汗（解肌）；咳嗽 去参、枣、生姜，加五味子、干姜（咳为气逆肺寒，五味敛肺，干姜散寒。戴元礼曰∶少阳 有嗽无喘，有喘，非少阳也；阳明有喘无嗽，有嗽，非正阳明也）；虚烦加竹叶、粳米（竹 叶凉心，粳米和胃）；齿燥无津加石膏（齿燥属阳明火，石膏清胃止渴）；痰多加栝蒌、贝母 （能去热痰）；腹痛去黄芩，加芍药（黄芩寒中，芍药合甘草和里）；胁下痞硬去大枣，加牡 蛎（大枣甘令人满，牡蛎咸能软坚）；胁下痛加青皮、芍药（胁为肝胆之部，痛属肝火，二 药平肝）；心下悸、小便不利，去黄芩、加茯苓（经曰∶太阳证饮水多，心下必悸，水停心 下故悸，水蓄不行，故小便不利，黄芩苦，反坚肾，茯苓淡，能利水）；本经头痛加川芎（入 肝活血，散郁除风）；发黄加茵陈（利湿）
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邪入少陽胆经,初起风火郁阻经气, 項強头目眩晕,咽干胁痛,兩耳無所聞，木旺乘土,喜呕，食不下

齿燥无津烦渴者阳旺欲传阳明
心悸小便不利为停饮嗽重痰多为寒象, 去参、枣、生姜
咳燥痰为气滞之体夹湿,风火郁阻木旺侮金,去参、枣、生姜，佐疏肝顺气 ((陈皮 川芎 香附 枳壳 芍药) 化痰 (栝蒌、贝母)

干姜

胸中冷而多唾者， 下利清谷

腰如折， 干呕不能食

干姜证可表现为多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻等分泌物和排泄物增多的病理状态。“多涎唾”为唾液腺分泌亢进；“带下多”则是宫颈或阴道的腺体分泌亢进；“痰液多”是支气管腺体分泌亢进；腹泻为肠道腺体分泌亢进；多尿则是肾脏排泄增加。那么，腺体分泌亢进问题出在哪儿？其病变部位在腺体本身吗？可以是，更可以不是！我们不妨从甘草干姜汤所治的“肺痿”病来看。该条文出现上部的“吐涎沫”和下部的“必遗尿、小便数”。试想，难道唾液腺和肾脏都同时出现原发病变吗？这种巧合的概率太低了。引起上下两个部位器官同时发病的最合理的解释是在背后一定有一个“导演”在策划。最常见的就是神经出了问题。即支配这两个器官的内脏神经过度兴奋，导致唾液腺和肾脏不约而同地“加班”。如果病人同时出现多涎唾、带下多、痰液多、多尿、腹泻的症状，则决不是上述的器官同时患病，只有内脏神经出了问题才导致广泛的病变。由此，我们可以认为干姜的“温里”作用实际上就是作用于内脏神经的，可能与所含的姜辣素等成分有关。干姜证的实质是支配腺体的内脏神经兴奋性过高导致腺体分泌功能亢进，分泌物较正常状态增多。回过头来看，如果是腺体本身出现病变，导致分泌亢进，能否使用干姜？著者认为，在治疗原发病的同时，依然可以配合干姜来调整神经，向腺体发出“减产”的指令。由此，可以认为干姜是腺体（外分泌腺）分泌机能亢进时的抑制剂，具有减少分泌物的特能。

栀子

心中烦
心中懊憹
心中窒痛者，加豉
腹中热涨，去豉加厚朴
两胁下痛，枳实

地黄

耳聋，脉虚而快者

麦门冬 五味子

麦门冬 - 其人枯瘦, 口中干渴
五味子 - 久嗽喘促, 汗出，气急, 少气不足息，脉虚者

丁氏说：“用于肺气已虚而又有伏饮留恋的咳喘，取五味子与干姜伍，五味子与细辛伍，五味子与紫菀、款冬为伍，都是一面酸敛，一面辛散，邪正兼顾而敛散同用，取其相反相成之意。”对于久嗽之人，又应舍“敛散同用”之法，独取“敛肺止咳”之药

五味子善治各种咳嗽，疗效甚验。El本《和汉药考》曾美其名日：“嗽神”。清代黄宫绣在《本草求真》中说：“五味子，为咳嗽要药，凡风寒咳嗽，伤暑咳嗽，伤燥咳嗽，劳伤咳嗽，肾水虚嗽，肾火虚嗽，久嗽喘促，皆用之”。有些医家认为，外感咳嗽，用之若早，恐其收敛太骤而不敢用，其实不然，关键在于巧妙配伍。邹润安说过：“《伤寒论》中，凡遇咳者，总加五味子、干姜，义甚深奥。”仲景治伤寒咳喘，小青龙汤每多用之，然必合细辛、干姜以升发风寒，用五味子收敛之，则升降灵而咳嗽自止，从无舍干姜而单取五味子以治咳嗽。盐山名医张锡纯对此颇有同感，他曾说：“五味子酸收之力甚大，若咳逆上气挟有外感者，须与辛散之药合用，方能服后不至留邪。”丁光迪教授对此“敛散”之法，颇有经验。丁氏说：“用于肺气已虚而又有伏饮留恋的咳喘，取五味子与干姜伍，五味子与细辛伍，五味子与紫菀、款冬为伍，都是一面酸敛，一面辛散，邪正兼顾而敛散同用，取其相反相成之意。”对于久嗽之人，又应舍“敛散同用”之法，独取“敛肺止咳”之药。《石室秘录》中有一效方，名“止嗽神丹”，说得颇妙：“久嗽者，人以为邪之聚也，日日用发散之剂，而不效者何?气散故耳。气散矣，而仍用散药，无怪乎经月而不效也。法当用收敛之药一二剂，便见成功。方用人参一钱，白芍三钱，酸枣仁二钱，北五味子一钱，麦冬五钱，苏子一钱，益智仁五分，白芥子一钱，水煎服，名止嗽神丹。一剂轻，二剂愈。后服六味地黄丸，加麦冬三两，北五味子一两，服之不再发。否则不能保其不发也。盖久服散药，耗尽真阴，虽暂用收敛之药，一时奏功，而真阴既亏，腠理不密，一经风邪，最易感人，此必然之势也。”此论精辟，读罢令人拍手赞叹，苟非深谙医理，学验俱丰者，很难达到这般境地。
　　病家还有一种“黄昏嗽”，属于肺虚气逆，兼挟虚火之证。名医张山雷《本草正义》云：“阴火上冲激肺之嗽，阳虚火浮，故当黄昏阴盛之时，虚焰发动，乃始作嗽。”对此，元代朱丹溪有一妙法：“黄昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之。”清代黄宫绣也甚赞此法，他说：“凡嗽在黄昏，是虚火浮入肺中，忌用寒凉，止宜重用五味子以敛降，此则不合干姜，而合炒麦冬者也。”这些均是前贤宝贵经验，足以为今人所借鉴。

对于五味子的用量，医家见解不一，或日宜轻，数粒而已，或日宜大，方显卓效。金元四大家中的李东垣就曾说：“少者五六粒，多者十数粒，今医或用二三钱，深以为非。”明代医学家倪朱谟，有一次在山中疾行，忽吐血碗许，血止后，即咳嗽，午后发热，六脉虚数，一位金华叶某，为其诊治，嘱用沙参生脉饮，人、沙二参、麦门冬，已用二钱余，五味子少加七粒，即觉酸辛戟咽，不但咳热有加，而血亦复吐，随即减去五味子，服之月余，血咳俱止，热亦不发。事后，倪氏颇有感触，认为“五味子治虚损有咳嗽者，虽无外邪，亦宜少用”。但名医王宇泰、缪慕台用药，五味子甚多，服之良效。明代黄承吴《折肱漫录》中指出：“东垣之言，似亦不必拘。”查古人所著本草及所用成方，五味子用量一般不超过三钱，50年代南京中医学院所编的《中药学》里，五味子用量在五分至八分之间，即2～3克，近几年内出版的中医药教材所载五味子用量也只是6克至15克。笔者曾见一篇报道：内蒙古民族医学院李忠堂先生治疗自汗盗汗，常用玉屏风散和当归六黄汤，效果不显，后又按常用量在上述方中加入五味子15克，以图收敛之效，亦不能如愿。一日，偶阅《谢映卢医案》，其治疗自汗盗汗方内均重用五味子，深受启发，再遇自汗盗汗，五味子用量加至25克，服药后果然汗出顿减，直至痊愈。湖北名医李培生教授曾重用五味子50克，配合茯神50克，合欢花、法半夏各15克，称之为“五味安眠汤”，专治顽固失眠健忘症，收效颇奇。更有甚者，四川已故名老中医刘祯吉，素以单方治大病而闻名，他擅长大剂量应用五味子达100～150克之多，治疗疲劳综合征，每获良效。北京已故名医蒲辅周，对五味子的用法曾云：“凡用五味子，必须捣破，五味乃全。”此为绎验之谈．可资借鉴。

芍药

芍药入血分，性善养营，又可行瘀；入水芍药在诸药中可算是『长袖善舞』的一员了，在伤寒六经与金匮杂病中都能见到它的身影。它亦柔亦刚，而又最善调和。为什么如此称誉它呢？人身无外阴阳，而于阴分则无外津血；芍药之能，可谓『水分血分并入，补益伐泻兼工』。攻补兼施，在药法中称之为『和』，这多是就复方而言的，然一味芍药即具此妙用。

分，功在益阴，且能利水。一味药有很多种功用，这本是很常见的，但象芍药这样相反相成、杀活俱施者，实为不可多得。我们不妨以仲景方中之用芍药者来谈谈它的用法。

营血与津液本是同源，所以养血与益阴我们合在一块谈。

大论开篇第一方即是桂枝汤，病机名为『卫强营弱』。桂枝汤较之麻黄汤是个虚证，本来称不上『卫强』的。若是真的卫强，那还能中风么？『桂枝本为解肌』，这个防线已经由皮毛退至分肉了，但阳气尚足以与邪风相抗，故以发热的形式来驱逐风寒，此名『卫强』。皮毛玄府一开，更加发热，营中水分自然被蒸出，故曰『营弱』。是故当知，这『卫强』是相对『营弱』而言的。仲师用桂枝汤治之，其中芍药是补益营阴的，而并不是像后世注家所说的止汗。芍药的确有酸味，但不能见女即作有子想、见禽便作善飞想，如果遇有酸味的药便附会其酸敛止汗，那药物中能止汗的就太多了。考唐以前之本草书，并无片言谈及芍药能敛营止汗，唯宋元以后，理学空谈之风大盛，学者杜门造车，乏于践履，故有此不稽之论出现。

若其人营血本虚，医复发汗，令四肢经脉失于荣养，则每易发生躯体四肢疼痛，并且其痛多呈拘挛性，所以仲师据证不同，分别予以芍药甘草汤或新加汤，用来益阴和营，缓急止痛。如果营阴的亏损再进一步，即要损及心阴了。心主脉，血脉相通，就会发生少阴阴虚的黄连阿胶汤证。芍药配阿胶，是颇能滋养心营的。有人说芍药是肝经药，不知芍药更是心经药呢！

芍药养阴之用尚不止此，它还能入阳明之腑，起润肠通便之效用，《别录》明言它能『利大小肠』。如麻子仁丸，是我们经常能用到的，不过太阴病篇中的桂枝加芍药汤立意更妙。阳明燥热，太阴寒湿，这是人人皆知的。但二者互为中见，一往一复，相互渗透，这才体现了气化的奥义无穷。有考据家说《伤寒序》中『撰用素文、九卷』一段非仲景原笔，是耶非耶姑且不论，但书生所议不足为据，医理之奥是『决知此事要躬行』的。在阳明病中，太阴之湿渗入其中，湿热相合，一转为郁热发黄之证。来而不往非礼也！太阴本是寒湿主气，但中见之阳明燥气杂厕其间，寒燥相结，大便为难，故致腹满时痛。因其证本为太阳病，故与桂枝汤；腹满而痛，故更加芍药三两，一可止痛，二可润下；一药两用，非仲师孰能出此药简效宏之策呢？通过如此加味，桂枝汤便具有了温下之功。于兹可见，仲景是将《内经》的气化学说运用的隐显莫测，却又暗合符节。或云芍药性寒，倒也未必，仲景于很多虚寒证中均用到了芍药，你总不能都说成反佐吧？只是芍药性本滋润，液质一多则阳气难申，故给人以微寒的印象。

上面谈了芍药的补益之功，再来看它的攻泻之能。

活血化瘀，这是尽人皆知的。如当归四逆汤中用之，除了发挥其养营之用外，亦可与诸热药相伍，温通血脉。黄芪桂枝五物汤，亦是通行营脉，以治血痹。因它能行瘀滞，故芍药亦主痛证。如枳实芍药散、黄芩汤等的治腹痛，桂芍知母汤、附子汤的治肢节痛等。在《金匮·妇人病篇》中有太多的例证，不必枚举了。

除了上述之义外，芍药尚有一不引人注意的功用，即是『利水』。在早期的神农学派著作中，都有提到此项功效。如《本草经》之『利小便』，《别录》之『去水气，利膀胱、大小肠』，可以说是煌煌焉载之经籍，而后人却熟视无睹。我们还是看看仲景是怎样用芍药来利水的吧。

真武汤，『腹痛，小便不利……此为有水气』；小青龙汤，『伤寒表不解，心下有水气，……或小便不利』；甘遂半夏汤，『心下续坚满，此留饮欲去故也』；桂枝去桂加茯芩白术汤，『心下满微痛，小便不利者』；四逆散，『或小便不利』。在这些用到芍药的方证中，惜字如金的仲师于此却不吝笔墨，反复再三的给我们提示『此为有水气』、『心下有水气』、『此为留饮欲去』、『小便不利』。奈何后人心粗，不是说芍药反佐护阴，就是挥舞着错简的大棒，妄行刊削，真是愧对先圣了。

又如黄汗一证，发热身肿，汗出正黄如柏汁，小便不利。或云此是湿热，其实不然。仲师所出之桂枝加黄芪汤、芪芍桂酒汤，除了芍药性平以外，均是热药，岂有以热除热之理呢？从脉沉、腰上汗出而下无汗、两胫自冷等症中，可知此热非实。仲师先已交待，其人汗出入水中浴，水从汗孔入而得之。应知此是寒水包裹血脉，血络因寒而瘀，因郁而热。故二方皆以桂枝发其寒，黄芪止其汗；芍药合苦酒以行其瘀，伍黄芪而利其水。

既然皆可利水，那芍药与茯苓等药有何区别呢？从《别录》之『利膀胱、大小肠』及甘遂半夏汤证推知，芍药利水不是像茯苓那样唯从小便去，而是有些类似甘遂、牵牛等药，从大小便俱去，只是力量较它们弱的多罢了。另外，还可从兼见症上看：如『心下有水气』、『心下坚满』、『心下满微痛』，可知芍药证是水气偏停心下的，且多伴有腹满、腹痛之症。

有的书中说『一身黄肿、舌胖而有齿痕者，应慎用芍药』，照如此说，那上面的真武汤、附子汤、芪芍桂酒汤、甘遂半夏汤等岂不是用不得了么？从仲景书中看，此等舌证大有芍药的用武之地；怎能只见其益阴，不见其利水呢？如果全依后人之言，真不知令多少英豪扼腕！

另外，在大论中尚有去芍药之例，乃『桂枝去芍药汤』是。彼证乃太阳病，太阳主开，当升之散之，医反下之，此误也。幸赖病家正气仍旺，故犹能抵抗，阴阳相争，踞于胸膈间，故见胸满。此当因势利导，仍以桂枝发之启之，唯芍药阴柔，应须去之。此证尝亲见一例，但寒象较甚，故以四逆加桂而愈。

上来已略述芍药养营、逐瘀、滋阴、利水之义，但于各证中，芍药之用是兼而有之，而非单纯一味的。如真武汤中，芍药既能利水，亦能止腹痛；小建中汤中，芍药功在养营补虚，又可通络止痛。余皆准此。或问：此四项彼此相违，不无矛盾乎？答曰：无。今说一譬喻，虽非雅谈，然智者依喻当解。芍药之用，颇类今日之『润滑油』。血脉与水道，可喻机械管道。油入管道中，俾其锈质沉渣通而泄之；管道既通，则更能发挥其运载之能，输布油质于机械全体。是则，润之同时即是通，通之当下即是润。芍药之滋养与通利，并行而不悖，亦在此欤！

石膏

黄教授认为使用石膏的客观指征为:①形瘦面白，皮肤粗糙;②舌面干燥，舌苔薄;③脉形大，有时重按少力;①腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。

一、热病金丹
石膏是治疗外感热病极重要的一味药,自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后,千百年来,用之对证,如响斯应。仲景之后,善用石膏者,代不乏人。如明之缪仲淳,清之顾松园、吴鞠通、余师愚,近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功,伤寒发呃、肢厥,顾断为热深厥深,毅然投以大剂白虎汤,石膏每剂用至三两,数日内终于使患者转危为安。郭氏在20 世纪50 年代中期,用白虎汤治疗乙脑,使病死率降低至5 %以下,皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效,所以被誉之为“热病金丹”。浅学如我,在四十多年的医疗生涯中,也常用石膏,其中,有经验,也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题,与同道交流。

二、石膏的性味
《神农本草经》说石膏“(味) 辛, (性) 微寒”;缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》,都说石膏味辛,并由“味辛”而推论出石膏“凉而能散”,有“透表解肌之力”,“具发表之性”。吴鞠通更称白虎汤为“辛凉重剂”。我年轻时读过的一部本草书,还说石膏是一丝一丝的连在一起,像人的肌肉,所以它能解肌透表,云云。实际上,石膏并无一点儿辛味,这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得《医学启源》说它“味淡,性寒”倒是实事求是的。说石膏味“辛”,是为石膏有“达热出表”的功用编造理论根据。的确,伤寒也好,温病也好,当用石膏时,用后往往可收汗出热解之效,但这个热,是里热,是在肺胃的无的热邪。犹记我在乡下作医生时,盛夏奔走于烈日长途是常事,口鼻吸受暑热之气,于是烦躁,心跳,气喘,口渴,无汗。迫不及待地走向农家水井,舀一瓢新汲水喝下,顿时周身大汗出,烦热立解。这不就是达热出表么? 所以我体会,石膏是没有辛散解肌的作用的。外感疾病初起,其病在表,如无里热,是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降,但如果病在表,不从表解,一见发热,就投以石膏,也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说:“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。”(《伤寒论》170 条) 就是这个道理。

三、仲景热病方中石膏的配伍.
1.石膏配麻黄:麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药,麻石相配,其治在肺,而不在胃。麻黄在此方中的作用,不在发汗,而在宣肺平喘,石膏则用以清肺经之热,降肺气之逆。辅药杏仁,其性通利,既能助麻黄宣肺,又能助石膏肃肺,于是共收宣肃并治之功。越婢汤亦麻黄与石膏同用,粗看与麻杏石甘汤相差无几,不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已,仔细比较,越婢汤麻黄用6 两,约合今12g ,石膏用半斤,约合今50g ,故用于风水恶风,发热,全身浮肿,旨在发越水气;麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二,目的就在宣肺泄热了。: S3 a7 E3 w0 W) k* o
2.石膏配麻桂:首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述,此方更有桂枝的介入,则因风寒束表,所以麻、桂并用,且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍,故解表发汗之力增强。“烦躁”,是里热为外寒所束,不得发越,故用石膏。如此,则外寒可散,里热可透,一汗而表里两解。麻桂并用,麻黄量大,即是为表实证重而设,但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力? 我想仲景在这一点上有所考虑,所以多用麻黄,而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣,而生姜大枣,过去注家泛泛而言是调和营卫,实际上我看是为了减弱石膏之寒凉,使不致遏表。对石膏且如此,遑论大苦大寒了。小青龙汤之用石膏,也在于清泄里热。张锡纯说,在北方干燥之地,无论有无烦躁,都宜加石膏,是因为石膏可减桂麻辛之燥热。此中道理,殊堪玩味,以见前人的匠心
3.石膏配知母:即白虎汤法。知母苦寒泻火,得石膏之力,能大清气分或阳明经热而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄,专清肺热,石膏配知母,则偏重在胃经了。外感风寒,化热入里,外感温邪,或伏邪其热自里发外,而见汗出热炽,脉洪大滑数者,投白虎汤即效。不知道从什么时候起,白虎汤被总结为“四大”,即“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。”老师这么教我们,我们又这样教学生。及至到北京读书后,才渐有所悟:身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证;口大渴,而非一般的渴,则其阴已伤;汗大出,阴必伤;脉之洪大,虽貌似有余,来盛去衰,却已透露出不足的信息来了。因此“四大”毕现,应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说,石膏、知母与人参、甘草同用,可救焚复阴于顷刻之间,此仲景配伍之绝妙处。
4.石膏配半夏:见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛温,则不仅能清热泻火,而且能降逆坠痰。
5.石膏配桂枝:见于《金匮要略?疟病篇》白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴,头痛时呕而骨节烦。后世多用此方治疗热痹关节烦热肿痛,发热,汗出,舌红,脉洪数者。
6.石膏配竹叶:见于竹叶石膏汤。为邪热未清,气阴已伤者立法,取竹叶清心除烦之长,协助石膏清泻余热。竹叶石膏汤原书载“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。”释者皆以热病后余热未尽,气阴两伤作释,此固一说也。但热病中期,高热不退,汗出,面赤,烦躁,神昏,舌绛,脉滑数,持续发热而邪热仍盛,气阴又伤者,此方亦颇对证:人参、麦冬、炙甘草、粳米养阴益气,石膏、竹叶清热泻火,半夏化痰降逆。麦冬配半夏,润燥互补,可收清金润肺,降逆化痰之功;竹叶配石膏,可清可透,大可清气泻热。我曾治朱丽的儿子,肺炎入院8 天,高热不退,神昏谵语,烦躁面赤,痰声如拽锯,汗出溱溱,心率180 次/ 分,证属气阴两伤,热痰壅肺,即投以此方加减。病房大夫看过处方,以用人参为虑。我说心衰你们用强心剂不用? 她说用。我说这里的人参就是中药最佳的强心剂。药后,一剂知,二剂已,热退,心率亦减至正常。现在这个孩子已经上大学了。犹忆30 年前,我在甘肃工作时,姚渡一张姓小学教师的孩子患肺炎,在当地治疗三四天,热不退,乃来碧口水电医院儿科住院治疗,用过多种抗菌素仍不退烧,加用麻杏石甘汤依然无效。我以病已八九日,持续高热,气阴大伤,热邪仍炽而改用竹叶石膏汤,一剂即热退喘平。
7.石膏配甘草、粳米:见于白虎汤。王旭高说“石膏清火,知母滋阴,甘草缓阳明之津气,因石膏质重,知母性滑,恐其急趋于下,另设专法,以米熟汤成,俾辛寒重滑之性,得粳米、甘草,载之于上,成清肃肺胃之功。”我认为:甘草、粳米有助于石膏的溶解,煮成米汤之后,石膏微粒在煎煮中混于其间,不仅可有效地发挥石膏的作用,同时也保护了胃气,使之不为石膏的寒凉沉降所伤。张锡纯用山药代粳米,实际意义也差不多。 8.石膏配人参:见于白虎加人参汤、竹叶石膏汤。持续高热,必然伤阴耗气,故一面用石膏清热泻火,一面用人参益气救阴。张锡纯说石膏得人参,可使高热后的真阴顿复而余热自消。姜春华老师指出:石膏内服后,其所含的钙素经胃酸作用,部分可变成可溶性钙盐而发挥解热作用。但钙离子抑制心力,所以老人、心功能不全者用石膏宜慎,而白虎加人参可顾护心力。

四、后世热病方石膏的配伍仲景之后,治疗热病的处方中,石膏的配伍亦有值得玩味者。
1.石膏配苍术:即《类证活人书》苍术白虎汤。这张方子的资格比较老了,用于湿温、暑温挟湿,身热胸痞,汗多身重,舌红苔腻者。实际运用的体会,以用于暑湿或湿温,热重于湿者为佳。
2.石膏配银花连翘:即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热,加入银花、连翘,增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。
3.石膏配生地: 即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麦冬) ,景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设,叶天士《外感温热篇》移用以治温热病“斑出热不解”,石膏清气,生地凉血,两清气血之燔。但叶氏只说是“如玉女煎法”,后人不解,删去“如”字,遂变活法为死方。王孟英说用于温热病,地黄宜生,牛膝宜删,实际上就是白虎加地黄汤。
4.石膏配柴葛:为柴葛解肌汤(柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜枣槌法加石膏) 。此明代陶节庵之名方,用于太阳表邪未解(恶寒发热无汗,头痛,身痛) 渐次传入阳明(鼻干,不眠,烦躁) ,疏解而不过于辛温,以免助肌腠之热;清解而不过于寒凉,以免阻碍外邪之表散,深得仲景用大青龙汤的心法,而用药则大大变通,改猛峻之剂为平实之方。尝用此方治感冒、流感,取效甚捷。槌法,即陶氏“杀车槌”法,我在拙著《读书析疑》中曾经论及“槌法”的用药乃其不传之秘。所以我用此方时恒加石膏,但量不宜大。
5. 石膏配犀角玄参:为化斑汤,亦即白虎汤合犀角、玄参。白虎大清气热,犀、玄凉血解毒透斑,为清气凉血之剂,适用于身热不退,发斑,吐血衄血,谵妄躁扰者。
6. 石膏配大黄:石膏配大黄、杏仁、栝楼皮,见宣白承气汤。用于温热下后,喘促,痰证壅滞,肺气不降。此方石膏、杏仁、栝楼皮清热,宜肺气之痹;大黄通腑,去肠胃之结。实际是白虎合承气之法。《温病条辨》方。
7. 石膏配桑叶、菊花:桑菊饮本为身热咳嗽风温轻证而设,如邪在卫分不解,已入阳明,而见热盛,烦躁,口渴者,则加石膏。《温病条辨》方。
8. 石膏配滑石、寒水石:即三石加杏仁、银花、竹叶、金汁、通草。用于湿温蔓延三焦,热盛于湿者。此亦《温病条辨》方。
9. 石膏配麦冬、玉竹、地黄:地黄、地骨皮、天冬、麦冬、栝楼根、玉竹、茯苓、知母、竹叶,为千金“生地黄汤”。虽化裁自竹叶石膏汤,但养阴生津,制火撤热,两擅其长,又有别于竹叶石膏汤。

五、石膏的用量
石膏质重,故当用石膏清热者,其用量应该比草木之药大,少则30g ,多则60g。曾见前辈名医,有用石膏三钱(10g) ,麻桂数分至一钱(1～3g) 而仍称用大青龙者, 用石膏10g , 知母10g ,而称用的是白虎汤的,真无异于隔靴搔痒。无怪乎张锡纯要大发浩叹:七、八钱石膏仅一大撮耳!看历来医生用石膏,仲景白虎汤每剂用石膏一斤(约合今50～60g) ,麻杏石甘汤用半斤,大青龙汤用鸡子大一枚;余师愚清瘟败毒饮用240g ,吴鞠通也用过这样的量; 余无言用过500g ;广东名医黄某, 成人每服起码用90 ～120g ,较重剂量180～240g ,小儿起码30g ,较重则45～90g。《北京文史资料》曾载:抗战时期,北京某名医给吴佩孚治牙痛, 每帖用石膏120g。乡前辈蒲辅周先生昔年对我说过:即使药证相符,石膏也不必用过大的量,不要动不动就半斤、一斤的,药罐子有多大? 用那么大量怎么煎? 姜春华先生也指出:石膏的饱和溶解度应有一定的范围,超过此范围即加大量也无济于事。我是赞同两位前辈的意见的。

六、石膏入药的剂型
石膏入药的剂型,以汤剂为好。特别是像白虎汤这样用甘草、粳米的配方,即因甘草、粳米与石膏同煎时,微小颗粒的石膏会混悬于微黏稠的液体中,也就是说,患者会吃下少量石膏,使石膏更好地发挥作用,又可保护胃,不致为质重而寒凉沉降的石膏所伤。但古人也有许多方用石膏作散剂的,如紫雪丹、防风通圣散中就有石膏,当然用量很小;河间桂苓甘露饮(实际上是散剂) 也用石膏,他还有一张方子叫双玉散,用石膏、滑石为末吞服,治热痰上涌。张锡纯深知石膏之用,他有用梨子切片沾石膏细末吃来退热的经验。但石膏质重,性凉,有碍消化,平素胃弱的人吃不得。1976 年,我到一个土药厂去参观,正遇见他们用土制压片机制药。药就两味,石膏、大青叶。刚好我牙痛,就讨了几片来吃,吃下去以后,胃部沉甸甸地,难受得很,几天都不想吃饭。

七、石膏八证
1. 身大热(温病由卫入气,气分大热,风寒入里化热;中暑;病位在上中焦肺与胃,身大热为石膏的必具药证) 。
2. 不恶寒反恶热(表已解,里热炽) 。
3. 汗出而热不退(无论伤寒、温病,不汗出都是病在表未解,为卫分证、太阳证,应予解表透达外邪。表寒未罢,里热已炽者,用石膏兼用解表,以表里同治) 。
4. 口舌干燥,唇焦口渴,渴欲饮冷,口鼻气热(渴甚或饮不解渴,是阴分为热邪所伤,宜加人参、麦冬) 。
5. 脉滑数、洪大:舌红绛,苔薄而干焦(如见脉重按无力或见芤脉重证,必加人参;轻证可加麦冬、玉竹、百合、北沙参) 。
6. 肢厥,而胸腹抚之如烙(属热厥阳郁,但要区别于用下法之承气汤证) 。
7. 烦躁不安,甚则昏迷、谵妄(由热扰心神所致,同是烦躁不安,须区别于阳气欲脱证) 。
8. 牙龈肿痛(龈为阳明所络)

八、石膏八禁
吴鞠通在《温病条辨》中曾提出“白虎四禁”,石膏为白虎汤君药,因此白虎汤之禁实际上也就是石膏之禁。兹结合个人临床体会而扩充之。
1. 无汗(热病初起,病邪在表,不得用石膏;而见恶寒发热无汗、头痛身痛、脉浮,虽有身热,亦当从表而汗解,即里有郁热,客寒包火,当用石膏者也须兼用解表。也有胃虚营弱不得汗之虚证,更非石膏证) 。
2. 口不渴(无里热,若口中和而不渴,非表证即为里寒) 。
3. 无烦躁(肺胃无郁热) 。
4. 脉浮(病在表) 、芤迟虚细(虚寒) 、沉实(腑实) 或结代(多为阴阳两虚) 。
5. 舌苔白腻、黄腻而厚(湿寒或湿热。湿热证湿重于热者不可用石膏,盖石膏寒凉,有助湿之弊,前人用白虎加苍术、三石汤,皆热重于湿者) 。
6. 食少便溏(素体脾虚,即使肺胃大热当用石膏者亦须酌减其量,或加健脾助运药,否则大泻) 。
7. 老人、心力不健者(此吾师姜春华先生所谆谆告诫者。非用石膏不可时,宜加人参、麦冬保护心力) 。
8. 虚证发热(阴虚发热、气虚发热,均非石膏可退) 。

九、从病例看石膏的宜忌
1. 沈阳史堪,女,66 岁。前年寓居北京期间,常来赐教,其中有两次感冒发热,我都用解表清热剂,一、二剂即愈。去岁回沈阳后,罹感冒,时在夏秋之交,用过多种中成药及西药,发热不退,更加胸闷腹胀,不思食饮。自取我过去开的药方,二剂后亦不见效,乃来电话咨询:发热,但体温不高,一般在37. 5 ℃左右,下午4 、5点钟38 ℃左右,心烦,胸闷,脘痞,恶心,纳呆,舌苔厚腻微黄,舌质红。此湿郁发热也,嘱用三仁汤合栀子豉汤,不尽剂而热退。按:拙拟感冒八味方(荆芥、防风、竹叶、石膏、柴胡、黄芩、银花、连翘) ,石膏一般用30g ,对于普通感冒、流感,身痛加羌活;咽痛加牛蒡子、蒲公英; 挟湿加滑石、芦根; 头痛鼻塞加薄荷、辛夷(后下) ;发热重加葛根,屡用不爽。此例病人过去用过有效,此次却无效,原因即在于此非风寒郁热,而是湿热,法当微苦微辛,通利三焦,分消湿热。可见石膏不是什么热都可以退的。用石膏不能退热,不是石膏的问题,而是用石膏的人的问题了。
2. 三十多年前,在家乡治过一些乙型脑炎病人,虽系散发,但差不多每年都有。病人在发病后多送县医院,我曾多次参加会诊,用大剂白虎汤为主,使不少患者转危为安。白长梓之女,廿余岁,某年夏天在当地诊断为乙脑(暑温) 后立即送县医院。患者高热(体温42 ℃) 、神昏,汗出,呕逆,烦躁,渴甚,唇蔽舌干,脉大,我即投以白虎汤加味,石膏用至120g。一帖后体温即下降至38 ℃左右,渴、汗均减。我以为炉烟虽熄,灰中有火,嘱再进一帖。不意药后四肢厥冷,胸腹亦欠温,冷汗,体温骤降至36 ℃以下,脉细如丝,状若不支,呈厥脱之象。仓卒之间,用四逆汤是来不及了, 急用红人参1 支( 约15g) ,急火煎汤频服,2 小时后才缓过来,调理数日始愈。按:此即乡前辈蒲辅周老先生批评的“始为热中,末为寒中,粗医之用药也。”石膏用量太大,用药时未虑及患者系女性,体质素弱以及壮热已伤气阴,又照搬过去成功病例的经验,险些酿成大祸。
3. 郝俊英,女, 63 岁,北京军区小营干休所。2001 年9 月23 日。患者因脑瘤在北京某医院神经外科接受手术治疗,手术成功,但术后高热持续不退,至来诊已12 天(最高温度达39. 5 ℃) ,曾用过多种抗生素无效,院方为退烧,让患者睡上冰床,头枕冰袋,热仍不退。刻诊:身灼热,肤干燥,畏寒,无汗,口大渴,需不停地饮凉水,牙痛,喉痛,口疮,舌红,苔少,脉滑数。此复杂病情,乃阳明热炽伤阴在先,复为冰床冰袋凉遏在后,亟治拟泻火养阴,透表散寒,用白虎汤为主方:生石膏30g (先煎) 、知母15g 、炙甘草5g、粳米30g、百合30g、玄参15g、麦冬15g、银花15g、连翘15g、柴胡15g、黄芩12g、荆芥10g、防风10g、薄荷3g (后下) 、西洋参10g(煎汤代茶) 、竹叶6g。3 剂,2 天服完,1 日4次。二日后复诊,当晚服药后即有微汗,24 日上午体温已由38. 9 ℃下降到36. 6 ℃,中午曾一度上升至38. 5 ℃,晚上即又恢复正常。表已解,当专意于清里。原方石膏增至45g ,加大青叶15g、升麻10g ,去荆芥、防风、薄荷。3 剂,1日3 次。9 月29 日体温已完全正常。口腔溃疡疼痛。仍用原方,另用人中白、枯矾为散剂外抹。10 天后出院。按:此案口大渴,身大热,脉滑数,无疑为白虎汤证,但以无汗为异耳。里热须清,凉遏须透,故石膏开始用小剂量,表解后始用较大剂量清里,牙痛、喉痛、口疮,为热被冰,伏化为毒热上攻,故复入银、翘、柴、芩清热解毒,术后又加高热伤阴,故用玄参、百合、西洋参,辨证用药,尚合理法,故12 日之高热遂得一药而退。
4. 刘采,女,11 岁,北京东城区麒麟碑胡同4 号。1998 年6 月7 日因发热咽痛,颈淋巴结肿大,肝脾肿大入某大学儿科医院,入院后确诊为传染性单核细胞增多症。用青霉素、强力宁、肝泰乐、维C 及中药白虎汤加味,清开灵注射,体温一直未见减退。刻诊:发热(一日之内低则38. 5 ℃,高则39. 2 ℃) ,无汗,鼻塞,鼻涕黄稠,咽痛,双侧扁桃体肿大,恶心呕吐,不食,不渴,精神萎靡,嗜睡,夜间烦躁不宁,尿黄,舌尖红,苔薄黄腻。证属温毒夹湿夹表,拟清热解毒,兼以透达通利,药用:黄芩10g 、栀子10g、七叶—枝花15g、僵蚕10g、连翘10g 、生薏仁20g、杏仁6g、白豆蔻3g、青蒿10g、柴胡10g、芦根30g、滑石20g、荆芥6g (后下) 、薄荷3g (后下) 、防风10g、甘草3g。3 服,1 日1 服,水煎4 次分服。药后,体温下挫至37. 2 ℃,咽痛,有少许鼻血,原方加茅根15g、玄参10g ,去柴胡、白豆蔻、苡仁、杏仁,寻愈。按:此案在会诊前用过白虎汤、清开灵,而发热不退、无汗而热,此乃当从表解,早用凉遏,以至诸多病变纷呈。所以会诊时一面透表(荆、防、薄、蒿) ,一面清热解毒(栀、芩、七叶一枝花) ,兼以化湿、通利三焦(三仁及滑石、芦根) 。录此以见:石膏虽有良好的解热作用,但不是什么热都解,如此温毒夹湿夹表之证,即显然非其所长了。

半夏

半夏治疗的病症很多。结合张仲景经验和《神农本草经》记载来看，大致有以下几个方面。

一是咽喉部疾病。半夏治疗咽喉病如苦酒汤和半夏散及汤。此时，半夏的作用表现为局部的消炎和止痛。在半夏厚朴汤中，半夏可能是通过抑制咽喉部过强的神经反射来发挥作用的

二是胃肠病症。半夏的作用首先体现在止呕降逆。止呕可能是作用于呕吐中枢或抑制胃逆蠕动，小半夏汤和小半夏加茯苓汤止呕。降逆则是否与促进胃蠕动有关？诸如大半夏汤治疗胃反。前者用半夏1升，后者用半夏2升，是否提示半夏在止呕和降逆之间有着量效关系？在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方中，半夏的作用除了止呕以外，更有治疗肠鸣和腹中雷鸣作用。含半夏的另外一张方附子梗米汤的主治中也有雷鸣一证。肠鸣和腹中雷鸣是肠蠕动亢进的表现。因此，可以推测半夏具有抑制肠蠕动的作用。但厚朴生姜半夏甘草人参汤却表现为肠蠕动抑制的腹胀满，此时半夏的作用应该为兴奋肠运动。基于上述认识，可以得出半夏具有双向调节胃肠机能的作用。

三是呼吸系统病症。半夏有治疗咳嗽的作用。配伍方面多和麻黄合用。其机理除了作用于咳嗽中枢外，对于呼吸道腺体的分泌也是有一定有抑制作用。后世化痰名方二陈汤即以半夏为君药。所谓的“化痰”其实是抑制腺体分泌，使分泌物减少的意思。半夏被推为化痰良药，想必离不开这个机理的。《金匮要略》中黄芪建中汤中有“疗肺虚损不足，补气加半夏三两”之语，推测是呼吸道分泌亢进，痰液阻塞气道，加之虚劳病人无力咳出痰液而表现呼吸衰弱，于是，古人便认为是肺虚不能收敛。用半夏后痰液减少，呼吸畅利，由此认为半夏有补气作用。《神农本草经》说半夏“止汗”，经方中没有明显体现。总之，半夏的药证的多方面的。其作用机理大致考虑为中枢性和外周性两个方面。不过，就半夏的药物基源来看，张仲景使用的是生半夏，而今天的出于追求所谓安全的姜矾的反复炮制，是否有能重复昨日的疗效，还需要打一个大问号。

半夏体质常有各种各样的感觉异常的听、视、味、嗅、触及心理的异常, 心理敏感 (怪病多因痰)

我们从长期临床实践中发现，凡有痰者，眼皮及眼下必有烟灰黑色。其中面色灰暗如土色，为虚寒痰，面颊色红而有油光者为热痰，黄滞者为湿痰，青晦者为风痰。病人肥胖颈短，形态壅肿者为痰体。表情呆滞，目睛转动不灵者为痰阻于窍。从痰的色质气味来看，病程短而病情轻者，痰色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咳之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之涎沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐出后易于化水者，属虚寒。痰味甜者多为脾热，味苦为胆热，味腥臭为肺热，味咸为肾虚。若痰结日久，攻之不易消克者，则为老痰、顽痰，常易发生怪症，在疑难杂症辨治中尤须注意。

附子

附子是回阳救逆的要药。结合现代医学来看，所谓的亡阳证类似于今天的心功能衰竭。脉搏的状态受心脏功能之强弱、血容量之多少、血管之缩舒以及神经调节机能等综合因素影响。循环衰竭包括动力性和容量性两个方面。“脉沉微”首先考虑为心脏收缩功能衰弱，不能泵出足够的血液；“四逆”则是末梢循环衰竭的表现；“但欲寐”是脑供血不足缺血缺氧所致。附子回阳救逆实质是它的强心作用。后世用附子强心，已经突破张仲景的经验。在急性热病的极期，虽然有明显的阳热证，但只要出现心衰即大胆使用附子。但配伍上则多与石膏羚羊角等合用。这些经验值得重视。
张仲景用附子有生附子和炮附子两种，其中用来回阳的四逆汤用的是生附子。其中有个问题值得探讨，即四逆汤以水3升煮取1升2合，显然没有经过长时间煎煮，张仲景难道就不怕乌头碱中毒吗？对此，笔者拟对以下两种观点进行深入探讨。一是有人认为附子已经去皮，所含的乌头碱减少而不容易中毒，因而去皮之后就没有必要久煎？卢祥之先生在《名方广用》中说日本汉医学家矢数道明经研究发现附子含有6种乌头碱，其中1～4种是有毒成分，后二种是有效成分。前四种可在高温下破坏，后两种高温下不被破坏。基于这种认识，假设附子皮中所含的乌头碱就是有毒成分而有效成分则不在皮中，那么去皮后毒性减少的观点可以理解，而且也不必要长时间煎煮。只是笔者至今没有看到相关资料，这个观点还有待于证实。但是，张仲景用炮附子也是要去皮的，煎煮的时间却相对要长于四逆汤。说明附子去皮和煎煮时间之间没有必然关系。
二是认为生附子和干姜甘草同时煎煮毒性可减小。记得曾经看过资料，有人分别把三药单煎合用、干姜附子合煎与甘草煎液合用以及三者合煎喂小白鼠，发现后者死亡率最低。由此说明三者合煎的四逆汤毒性很低。笔者不以为然。先不必说种属的差异在小白鼠身上做的实验是否对人体有多大参考价值。单就从实验选定的对象来看，都是具备四逆汤证的小白鼠吗？如果是处于四逆汤证状态下的小白鼠，对四逆汤是有一定亲和力的，中毒的可能性要远远小于健康的小白鼠。因此，这个实验只能说明四逆汤毒性小于分煎后合用的药液，不能说明其他什么问题。离开具体方证来探讨方药，犹如离开锁来研究钥匙，一旦方证分离的，其得出的结论自然值得怀疑。也许有人会强调甘草与附子合煎会起到减毒作用，这固然不能忽视。但干姜附子汤没有用甘草，同样用3升水煎煮至1升顿服。四逆汤却煎煮1升2合分2次服用。相比之下，干姜附子汤更应该出现中毒了？笔者认为，附子是否中毒，与配不配甘草没有关系！
既然以上两种观点不能给人满意的解释，笔者不妨谈谈个人的认识。一是四逆汤虽然用的是生附子，但剂量并非很大，只是常规用1枚。据相关考证，1枚附子大约25克，大者约30克。方后说“强人可大附子1枚”，说明通常用一般个头的附子，即25克左右。而且张仲景用附子回阳，把握中病即止的用药原则，不是长期使用，避免了积蓄中毒的弊端。二是虽然煎煮时间短，不利于破坏乌头碱中有毒成分。但反过来看，短时间内乌头碱的煎出率也同样不如久煎的高。一般而言，药物有效成分的煎出率和煎煮时间成正比。象四逆汤这样短的煎煮时间，干姜附子饮片最里面的部分能被彻底煎煮透吗？值得临床观察。三是对于药物毒性，前人说“有病者病当之，无病者人当之”。结合使用四逆汤的病人来看，四逆汤多用于下利所致的亡阳证。那么，当剧烈腹泻时，可造成大量碱性肠液丢失。人体酸碱平衡被打破，从而出现代谢性酸中毒。人体内环境处于酸性状态。在酸性内环境下，进入血液的乌头碱会有什么不同于健康人的变化呢？另外，使用四逆汤的病人常有心衰出现。笔者以为，心衰时的心脏对乌头碱敏感性和正常心脏应当有所不同。或许没有正常心脏反应敏感。所以，即使因快速煎煮某些乌头碱没来得及被破坏，也不会马上造成中毒。再者，急性心衰时因缺氧造成酸性代谢产物增多，机体同样处于酸性状态。除了强心所需的剂量以外，多余的乌头碱有可能会被酸性环境所破坏，从而不容易造成中毒。当然，这仅仅是一种推测，还有待于试验来证实。
以上的探讨仅仅说明四逆汤用生附子不容易中毒。但相比之下，炮附子不是更安全吗？这个问题不妨从两个方面来看。一是从药物方面来看。药物的使命决定它必须是安全的和有效的，二者缺一不可。炮附子虽然安全，但疗效能比生附子可靠吗？勿庸置疑，生附子和炮附子所含的成分肯定有区别！对于炮附子来说，有可能回阳所需要的乌头碱恰恰被炮制所破坏。换言之，炮附子若用来回阳其疗效是要打折扣的！想必当年张仲景很有可能做过临床比较才选择生附子。二是从病人角度来看。四逆汤证的病人多有生命危险，需要抓紧用药，在煎煮时间上不能拖延。临时现去炮制附子势必耽搁抢救时间，所以张仲景选择直接用生附子煎煮。读到这里，肯定有人会问，为什么张仲景不事先把附子炮制以备用呢？难道那时医生没有居安思危的意识？从《伤寒论》方剂药物下面所标记的用法来看，笔者认为，张仲景时代用药应该是现用现炮制的，没有事先炮制好的药物！饮片也是粗糙的，煎药时再细加工。诸如桂枝要去皮；半夏要洗；石膏如鸡子大，要现打碎；滑石也要打碎；牡蛎要现熬；枳实、栀子、桃仁、杏仁及瓜蒌实多以枚或个作用药单位；厚朴有的以尺为用药单位。这些充分说明当时的饮片不像今天这么精细。如果事先都加工炮制很好，还有必要如此繁琐地反复说明吗？张仲景时代之所以不事先炮制，推测是为了便于保存药材。一旦炮制，长时间保存其有效成分必然大大丢失。如此看来，附子应该是以生附子的形式来保存的。使用时临时破八片，临时炮制，临时去皮。病情太急来不及炮制时，直接用生品也是可以理解的。总之，张仲景回阳用生附子速煎的经验值得探讨。

柴胡证

胸胁苦满包括胸满和胁满，是柴胡证的重要内容。吉益东洞认为柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。”把胸胁苦满列为首位。其后，汤本求真唱和之。《皇汉医学》说“无胸胁苦满证者，则用之无效。”然而，我国中医用柴胡似乎很少考虑到这些。大多以往来寒热为主证。柴胡主往来寒热，但出现往来寒热未必都用柴胡。如奔豚汤主证中有往来寒热，却用黄芩葛根而不用柴胡。那么，为什么会出现胸胁苦满呢？胸胁苦满到底意味着什么呢？其背后到底隐藏着什么背景呢？著者尝试着作如下探讨。
一是呼吸系统疾病的表现。如肺炎、支气管炎以及胸膜炎等。在小柴胡汤的或然证中即有咳的表现。毕竟呼吸系统是胸腔内最大的部分，分析胸胁苦满无论如何都不能忽视它的。相反，应该首先考虑这一因素。有些呼吸系统疾病咳嗽气喘可能表现并不明显，起初或许仅仅表现为胸胁苦满。
二是从血液循环和淋巴系统来考虑。胸壁内有丰富的动脉和静脉分布，当机体发热时，全身的动脉血管可以相应扩张。颅腔和胸腔的空间相对固定，颅内动脉扩张会导致头痛。而胸壁内动脉扩张可能会导致胸壁组织水肿，从而刺激肋间神经引起胸胁苦满。淋巴系统是循环系统的辅助部分，人体所有的淋巴液最终要流入胸部。当机体处于感染状态时，淋巴系统势必作出相应反应，以协助整体抗击外邪。当淋巴液分泌过多时，此时，流入胸腔的淋巴液可能也相应增加。胸腔内压力升高超出机体缓冲范围，由此引发胸胁苦满的感觉。
三是膈肌附近的腹腔脏器病变的放射性表现。如肝脏、胆囊、胰腺、胃和脾脏等脏器，有的位于胁下，病变本身就可以表现为胁苦满。日本有的医家认为柴胡用于右侧胸胁苦满有效，左侧无效。这只是一家之言。果真如此，张仲景何不郑重注明？
四是远离胸胁部的器官出现病变在胸胁部的反应。或许，在组织学上胸胁部的某些组织和其他处的组织在人体分化过程中有相同来源。此时，当他处被感染时，病变部位组织发生炎性反应。而与它在部位上风牛马不相及，但在组织学上却相同的胸胁部也表现出相类似的病理反应。属于“共振”现象。并可能出现原发病表现轻但胸胁部却表现明显的状况。在症状出现时间上或许也会早于原发病部位。如果这种推测成立的话，那么，胸胁苦满就是相关疾病的“晴雨表”！
总之，胸胁苦满是使用柴胡剂的重要指征，也是我国中医应当特别重视的。

生姜

生姜主治恶心呕吐，被称为“呕家圣药”。那么，它到底主治的是什么样的恶心呕吐呢？是一切的恶心呕吐？不是！竹叶石膏汤主治“气逆欲吐”，即用半夏而不用生姜。生姜治疗呕吐是不是都配伍半夏？也不是！有时配伍吴茱萸，有时配伍茯苓，有时配伍橘皮。可知，使用生姜自然也不都是为了“杀”半夏毒而设。那么，生姜主治的呕吐又有哪些特点呢？
第一，生姜性温，其主治的恶心呕吐首先是寒性的疾病多见。生姜含有挥发油，对胃黏膜有良性刺激作用，常配伍大枣作为健胃药使用。应该是适合胃内有寒气的呕吐。但也不排除配伍寒药治疗热性病的呕吐，如小柴胡汤。
第二，生姜主治的呕吐多为功能性呕吐。恶心呕吐可为胃部疾病的症状，也可为继发于其他疾病的症状。但生姜所治的多半是功能性的，可逆性的。如果象机械性肠梗阻之类的呕吐，生姜是难以胜任的。颅内压升高刺激呕吐中枢导致的中枢性呕吐，生姜恐难奏效。
生姜又是一味发散药。发散什么？发散汗液，协助桂枝解表。象大青龙汤、越婢汤之类的麻黄剂也配伍生姜发散。可以认为，生姜具有使药力或体液趋向体表的特能。生姜的发散作用，还体现于发散水气，如生姜泻心汤、茯苓甘草汤、旋覆代赭石汤、小半夏加茯苓汤、《外台》茯苓饮、茯苓泽泻汤、真武汤、吴茱萸汤等。它们治疗的病症多和水气停滞相关。那么，水气在哪儿？多在“心下”。以今观之，“心下”应为胃肠之代名词，尤其是指胃的可能性大。
由此我们不难看出第三个特点，即生姜主治的呕吐常常伴随胃内停水。此时，大都配伍茯苓白术等利水药而非配伍半夏。由此看来，《皇汉医学》说生姜有“下降水毒，利尿”作用，是有道理的。反过来看，胃中空虚以及机体缺乏津液的呕吐，是不适合使用生姜的。如治疗热病伤津的竹叶石膏汤和因反复呕吐不得食而有脱水的大半夏汤，都是宁用半夏而避开生姜的。可见，同样治疗呕吐，生姜和半夏还是有所区别的。即水饮之呕吐生姜擅长，津伤之呕吐半夏不忌。生姜长于发散，用于外感风寒之呕吐，既治呕又发汗解表；半夏长于降逆散结，胃之瘫缓而痞满壅塞者多用。
生姜除了主治恶心呕吐以外，配伍桂枝还有温通经脉的作用，如当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤、复脉汤等。

芍药

在经方中，芍药的主要作用是“缓急止痛”，而非后世所说的补血。结合现代医学来看，芍药具有解除平滑肌和骨骼肌痉挛的作用。也就是说，芍药所缓的“急”所止的“痛”是和肌肉痉挛密不可分的。腹中“时痛”多是胃肠或子宫的痉挛性疼痛，阵发性疼痛是平滑肌痉挛的特征；“脚挛急”则是腓肠肌的痉挛。古人把小腿叫做“脚”，而小腿的肌肉主要以腓肠肌占主导。既然能解除小腿的骨骼肌痉挛，对其他部位的骨骼肌痉挛是否也一样有效呢？应该同样有效！芍药对骨骼肌的解痉作用不应该存在选择性。芍药既然能解除胃肠子宫的平滑肌痉挛，对血管平滑肌和支气管平滑肌是否也有类似作用呢？对胆道平滑肌和输尿管平滑肌的痉挛能否一样有效？从后世的许多临床报道来看，芍药对于平滑肌的痉挛的解痉作用应该具有普遍性。由此可知，大柴胡汤治疗急性胆管炎，芍药应该担当着解除胆管痉挛的重任。而小青龙汤治疗哮喘，芍药的作用也不仅仅酸敛。松弛支气管平滑肌的解释应该更直截了当。至于心肌，则是特殊类型的肌肉。不仅具有兴奋性和传导性，更有平滑肌和骨骼肌所不具有的自律性。芍药对心肌是否也有抑制性，不得而知。可见，《神农本草经》说芍药“止痛”，并非“止”所有之“痛”，而是由于肌肉痉挛导致的疼痛。不过，需要指出，芍药所主的肌肉挛急，有时可以表现为疼痛，有时则并不表现为疼痛。而表现为肌肉不自主的震颤、跳动、抖动乃至抽搐等另外形式，临床需要注意。
《神农本草经》还谓芍药“利小便”，让人费解。如果芍药能扩张内脏血管，那么，对于因为肾动脉痉挛导致肾血流量减少，肾滤过率下降造成的少尿，用芍药来解除肾动脉痉挛，恢复正常的滤过率，不正是达到“利小便”目的吗？不过，芍药利小便，大多和茯苓白术配伍，而不和桂枝配伍。当和桂枝配伍时则是以调节血液循环为主要方向。象桂枝汤这样等量的芍药配伍等量的桂枝和生姜，方剂的作用方向无疑是有一种趋表性。可以理解为这种配伍具有使体液或者血液容易向体表流动的特点。对于象以“心下满微痛，小便不利”为主证的桂枝去桂加茯苓白术汤而言，为了使利尿作用更为集中而少些干扰，所以张仲景毅然把桂枝去掉。这是水郁的发热，用发汗和通下的方法不能取效，只有考虑转换思路改为利水了。去桂之后，水液由趋表性转换为趋里性，有助于从肾脏排泄。当然，就本条而言，“心下满微痛”，既然有微痛，就提示可能有一定程度的胃肠痉挛。仅从这一点来看，也不该去芍留桂。那么，芍药“利小便”是否就是通过解除肾动脉痉挛增加肾脏血流量这一条途径？尚不清楚。可能对肾脏本身也起到一定作用。

黄芩

我们知道黄芩主治血证。但张仲景治疗血证的药物很多，那么，黄芩主治的是哪一种血证？众所周知，黄芩治疗的是热证的出血。和干姜、艾叶所主的血证截然不同。热证出血的发生机理与血管的扩张有一定关系。章次公说：“实则黄芩之效，仅能减低局部之充血及炎性机转。”所谓的炎性机转，无非是“红、肿、热、痛和机能障碍”。可见，黄芩治疗血证的机理和减轻病变局部之充血及抗炎有关。
章次公还说：“黄芩古人谓多服化火，此种理论大抵是古人经验所得。故事实上甚确，例如胃部出血者，若单独用黄芩，血反不止。胃部出血，古人以为火势上炎，用黄芩降折其热，原属内经之正治法。今有此反不止之现象，故古人疑黄芩有化火可能。此亦药理之难索解者。意者少用则健胃消炎，多用则反增刺激之性欤。”这又给我们带来了新的问题。一是黄芩为什么既能止血，又不能止血？就“胃部出血”来看，未必都是“火势上炎”，其中也可以有寒证。此时，若不加分析概用黄芩，则难免有无效病例。黄芩主治的胃部出血，其胃粘膜多呈充血乃至糜烂状态。二是黄芩果真有“多服化火”之弊？不可能！寒性药的性质决定黄芩不会化火的！那么，为什么会出现“单独用黄芩，血反不止”呢？假如是对证的情况下用黄芩出现这种现象，要考虑黄芩除了能作用于血管外，可能所含有的另外某些成分能作用于凝血和溶血系统，干扰局部血液凝固。《神农本草经》说黄芩“下血闭”，如此看来，既然能“下血闭”，肯定不会是利用止血作用了。其血色多黯红，质粘稠或有血块，是黄芩所主治血证的特点。本来血液粘稠度就很高，使用黄芩该不会进一步增加粘稠状态。反观之，黄芩一定具有抑制血液粘稠作用。其实，这些看似矛盾，并不矛盾。因为中药所含有的成分很复杂，对人体的作用也不是单一的或者单向的。不同的剂量，不同的配伍和不同的用法其发挥的作用也是不同的。况且，就单位中药来说，其品种也并非一种，产地也并不统一，所含有的成分更是难以统一。这样看来，黄芩的“多服化火”的认识也无需辩驳了

栝蒌根

栝蒌根主治“渴”。那么，“渴”字向我们传达了什么信息呢？其背后又隐藏了什么样的病理变化呢？著者试从三个方面进行解读。
其一，“渴”提示人体失水。失水又叫脱水，是指人体水和钠共同丢失而引起的一系列临床表现。机体缺水则刺激下丘脑渴感中枢导致口渴。病人本能地引水自救。而当水液摄入量达到一定程度，或失水得以纠正则渴饱满中枢的兴奋感即消失，病人渴感也随之解除。并非所有的失水都会出现口渴。当水的丢失多于钠的丢失时才会出现口渴，相反口渴多不明显。就口渴的程度来说，也和失水有密切关系。当缺水量达到体重的2%时，仅有口渴而可以没有其他症状。当缺水量达到体重6%时则表现为烦渴，同时还伴随其他症状。而当失水太多，达到重度失水时，病人常常出现神志障碍，反倒不能诉说口渴了。即使体内已经非常缺水，但却没有能力提出索水要求了。失水的原因很多。从《伤寒论》来看，大致为汗吐下治疗方法使用过分。而病情迁延消耗增加，加之病人饮食摄入不足也是失水的重要原因。因此，有人认为“保胃气，存津液”是治疗外感病的六字真言。知道这些，可以提前给予补充水液，而不应该非要等到病人出现口渴时再决定启用养阴药。
其二，“渴”提示口腔内唾液腺分泌机能低下。不仅人体在失水时导致口渴，当口腔粘膜局部干燥，也一样可以刺激渴感中枢导致口干口渴。那么，什么情况下会出现口腔粘膜干燥呢？当腮腺和舌下腺等唾液腺分泌过度减少时，口腔粘膜即会出现缺水干燥。比如干燥综合征和服用阿托品和莨菪碱类药物时。前者是腺体分泌机能障碍，后者是支配腺体分泌的神经被阻断。张仲景用栝蒌根常常要去半夏，似乎二者是一对不共戴天的死对头。这又是为什么呢？半夏是传统的燥湿化痰药，能减少痰液的分泌，推测可能有抑制支气管腺体和唾液腺的分泌作用。唾液腺分泌减少无疑加重病人口渴感，所以必须去掉半夏。至于说栝楼根是否具有促进唾液腺分泌作用，著者尚未知晓。也许栝楼根本身对唾液腺没有任何作用，而是为了纠正整体的失水。也许半夏对纠正整体失水并无妨碍，仅仅是因为它对唾液腺的局部影响而被排斥。这一切只能依赖临床试验来揭开谜底了。

其三，从栝楼根常用于治疗消渴病来看，其中不排除患外感病的人群中有一部分是糖尿病患者。我们知道，古人所说的“消渴”病，其中包括今天所说的糖尿病。换言之，中医的“消渴”病和现代医学的糖尿病两者之间有交叉部分。《千金方》里治疗消渴的方剂中就广泛使用栝楼根。今天的临床和药理研究都表明栝楼根有降低血糖作用。基于此，我们可以推测在使用栝楼根的病人中，一定不乏糖尿病患者。比如，糖尿病并发外感或合并其他病症等。而感染或其他疾病又常常是糖尿病血糖升高的诱因。大量的葡萄糖从尿中丢失也带走了大量的水分，造成人体失水而口渴。此刻，降低血糖即是从原因上根治了脱水。从这一角度来看，栝楼根又不是单纯的补充水分药。

治太阳证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，此汤主之。

【组成】括蒌根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚　以上六味，以水九升煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷须歠热粥发之。

【集注】喻昌曰：伤寒方中，治项背几几，用桂枝加葛根汤矣，彼之汗出恶风其邪在表，而此之太阳证，罔不具备，其邪之亦在于表可知也，但以脉之沉迟，知其在表之邪为津液内竭所召，不当从风寒之表法起见，故不用葛根之发表解肌，改用括蒌根之味苦入阴，擅生津液之长者为君，加之桂枝和荣卫养筋脉而治其痉，乃变表法为和法也，然既君以括蒌根当增之，桂枝为臣当减之

滑石

滑石是一种层状含水镁硅酸盐，这种矿物由于质软光滑，具有很强的滑腻感，故称
为滑石。具有良好的润滑性能。其超细粉有良好的吸附性和覆盖性。滑石在张仲景书中使用的频率不是很高，为了进一步探讨它的应用规律，我们有必要参考《神农本草经》及后世医家的观点。
《神农本草经》说滑石主“癃闭，利小便”。“癃闭”是排尿困难性疾病。其中，以小便不利，点滴而短少，病势较缓者为“癃”；而小便闭塞，点滴不通，病势较急者则称为“闭”。这里的“闭”，应该指膀胱有尿却排不出，而不是指膀胱无尿可排。后者为肾脏疾病导致尿液生成障碍，中医多归于“关格”病中。《千金翼方》说滑石“通六腑九窍津液”。 “六腑”之中应该包括膀胱，“九窍”自然包含尿道和膀胱之窍。《本草备要》则直言滑石“下走膀胱而行水”。此处的“行水”无疑是行膀胱之水。再来看《神农本草经》所说的“利小便”应该是利潴留于膀胱内的小便了。由此，我们可得出结论：滑石主治窍性小便不利，具有开通膀胱下口“闸门”的特能，并非单纯利尿。
《金匮要略》“消渴小便利淋病脉证并治第十三”记载使用滑石的方子有三张，《千金翼方》治疗淋闭的方剂也频繁使用滑石。后世医家还用滑石治疗“石淋”。这些提示滑石是治疗“淋”病的要药。以今观之，“淋”病多属于泌尿系感染，以膀胱刺激征为突出表现。尿频、尿急、尿痛甚至血尿是常见症状。那么，滑石为什么能治疗这些呢？汤本求真说：“其粘滑性能缓和包摄膀胱、尿道、肠管之炎性粘膜面，故能利尿或止泻。且其寒性同时有益于消炎的作用。”我们知道含有滑石的猪苓汤可治疗下利，《神农本草经》也有类似记载。后世医家大都认为是通过利小便来达到实大便目的的。但却忽视了滑石的吸附性和覆盖性发挥的作用。滑石口服可直接作用于肠管粘膜，因此，著者赞成汤本求真所说的“粘滑性能缓和包摄肠管之炎性粘膜面”而达到止泻作用。从滑石的主要成分来看，矿物质不大容易吸收入血。既然不能进入血液则如何到达泌尿系统？因此，汤本求真所说的“粘滑性能缓和包摄膀胱、尿道之炎性粘膜面”而达到利尿作用不好理解。但从滑石的切实治验来看，其中肯定包含某种可以被吸收入血的药理物质。该成分通过肾脏排泄而覆盖输尿管、膀胱以及尿道整个尿路粘膜，缓和其充血水肿的炎症。抑或阻细菌等断病原体对尿路粘膜的吸附，降低再次感染的机会。也有可能改变尿液成分或酸碱度，使病原体失去存活的环境。后两者只是著者的个人推测。但从滑石的性能和汤本求真的观点来看，至少可以认为滑石是泌尿系统粘膜保护剂。甘草和阿胶也有类似功能，故常与滑石配伍使用。
《神农本草经》还说滑石治疗“女子乳难”，这是张仲景没有涉及的。这里的“乳难”并非是指乳汁减少哺乳困难，而是分娩困难。“乳”作分娩解。甄权也认为可以治疗产难。《备急千金要方》治疗“产儿胞衣不出”的牛膝汤、“养胎篇”中“滑胎，令易产方”以及治疗“胎死腹中”等方剂都含有滑石。徐灵胎在《神农本草经百种录》滑石条解释“女子乳难”说：“乳亦水类，滑石利水且能润窍，故有通乳之功”。很显然，是望文生义和牵强附会。如果真的用滑石来通乳，那么，利小便使水液下行，与促进乳汁生成岂不背道而驰吗？从理论上是讲不通的。由此，可以推测滑石能促进胎盘剥离或促进子宫收缩的作用。

泽泻

泽泻和白术、茯苓都是利水药。相比之下，泽泻的利水作用似乎更为专一，而且使用范围也比后者广泛。《神农本草经百种录》说泽泻“凡挟水之疾，皆能除之。”《千金翼方》也说泽泻“逐膀胱三焦停水”。其配伍也比较广泛，既可以配温性的桂枝，也可以配寒性的滑石；可以配伍水分药，可以配伍血分药；泻可以配葶苈子 商陆根，补可以配干地黄 薯蓣 山茱萸；配伍白术茯苓治疗心下停水；配伍猪苓茯苓治疗小便不利；长于利水，广于配伍应该是它的特点。
从上述的7张含有泽泻的经方来看，有4张是不作煎剂的。在作煎剂的3张经方中，泽泻汤用泽泻5两，白术2两，以水2升，煮取1升；茯苓泽泻汤用泽泻4两，先用水1斗煮取3升，再内泽泻，煮取2升半；猪苓汤用泽泻1两，以水4升，煮取2升。由此不难看出：泽泻量越大，煎煮用水越少。是不是可以作出如此推测——泽泻不耐煎煮，应该速煎或作丸散剂型？或问：因为心下有水，不能服用过多的药液，所以才以少量水液煎煮。但为什么不先用多量水煎煮，然后再象小柴胡汤那样进行二次煎煮以浓缩呢？尤其泽泻汤，两味药共7两，却用水2升，暂不说要挥发煮去多少水了，但看这么多药材的浸润要吸收多少水？煮取1升，煎煮的时间又该多久？茯苓泽泻汤以3升药液煮取2升半，4两泽泻仅仅煮掉半升水，这种快速煎煮在经方中是不多见的。或曰：彼时所用可能是鲜品。但若冬季所用何来这么多鲜品？排除这些，最能让人信服的解释就是张仲景不愿意煎煮时间太长。是担心煎煮时间太长泽泻中有效成分破坏过多？还是不希望太多成分被煎出？总之，张仲景煎煮泽泻的经验值得我们探讨。

甘草

甘草是中医处方中出现频率最多的中药。我们有理由追问，为什么甘草应用如此广泛呢？结合现代药理学来看，是因为甘草具有类肾上腺皮质激素样作用。这些作用主要体现在以下几个方面。
一是有抗炎作用。就临床疾病谱来看，炎症是临床碰到的最常见的病理类型。它是以组织器官的“红”、“肿”、“热”、“痛”和“机能障碍”为表现特征。在古代，还是以感染性因素引起的炎症为多。《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气……金疮肿，解毒”，其中大都是感染性炎症。许多治疗感染性炎症的方剂都含有甘草，并非偶然。鉴于肾上腺皮质激素的卓越的抗炎作用，现代临床医学对于感染性炎症也广泛地使用糖皮质激素。不能否认，抗炎作用是甘草的广泛应用不可或缺的原因。同时可见，甘草的抗炎作用也是非特异性的。
二是有补充水分与抗利尿作用，即水钠潴留作用。也是盐皮质激素样作用。临床也证实大剂量使用或长期使用甘草会出现水肿，说明甘草的“保水”作用。张仲景每于汗、吐、下之后使用含有甘草的方剂，是有道理的。至少，那时人们应该认识到甘草有助于恢复人体体液。在不能静脉补液的时代，热性病的脱水伤津治疗中，甘草无疑起到相当重要作用。对于低血压来说，甘草可补充水分以扩张血容量，从而提升血压。对于直立性低血压，临床有用甘草配伍肉桂、党参、五味子的报道。甘草的这一特点，被应用于治疗肾上腺皮质机能减退症，即阿狄森氏病。也有人利用甘草的抗利尿作用而用于尿崩症。而对于水分潴留欲驱除过多水分的逐水剂，通常是不使用甘草的。十枣汤、葶苈大枣泻肺汤不用甘草，不仅仅是出于所谓的“十八反”。
三是有应激作用，“甘以缓之”，甘草有“缓急”作用，即是应激作用。当人体面临外来巨大刺激时，常常靠分泌大量肾上腺皮质激素来应激。吉益东洞说甘草“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。” 说的就是甘草的应激作用。经方中那几个应激时使用的小方，诸如芍药甘草汤、大黄甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、甘麦大枣汤等都离不开甘草。为什么不配伍其他药？抑或不单独用麻黄、桂枝、大黄等一味药？甘草的缓急应激作用由此可见！至于甘草的非特异性解毒作用，诸如用于附子乌头毒蕈半夏等中毒时，也可以视为它应激作用的一个方面。
综上所述，可以看出甘草在经方中有很大一部分作用类似于西药的肾上腺皮质激素，“调和诸药”、“国老”等解释不能令人满意。因为这些仅仅从方的角度从药物之间的配伍关系来认识甘草，没有从甘草治疗的具体疾病来看待甘草，无疑是片面的。今天对甘草的解释应当赋予新的内容，更趋于具体化和客观化

细辛

细辛在经方中多配伍麻黄附子干姜桂枝等温性药，其应用也主要体现在寒冷性疾病。寒性收引，寒性凝滞。因此，寒冷性疾病多表现为疼痛，如大黄附子汤证。还可表现为头部和四肢等末梢部位的寒冷，如当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。形寒冷饮，皆可伤肺。在咳喘性疾病中，作为宿疾的痰饮病，也每每与寒冷因素有关。自然离不开细辛的温化。进一步探悉，可知细辛具有止痛作用。芍药也止痛，那么，二者有何区别呢？细辛主治寒痛，芍药主治挛急之痛。结合后世经验来看，细辛多用于牙痛、头痛，推测可能以神经性疼痛为主；而芍药多用于肌肉性疼痛。芍药是通过解除平滑肌或骨骼肌痉挛来达到止痛疗效的。细辛有可能侧重于阻断神经传导来止痛，类似于麻醉药作用。或者还有其他途径。细辛在当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤中起的作用应该包括扩张外周血管。“手足厥寒，脉细欲绝”大多是因为末梢血管痉挛所致。
《神农本草经》谓细辛主“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”。此处的拘挛、痹痛和死肌，与病变部位酸性代谢产物对神经末梢的刺激有关。对于这些顽疾，想要清除其代谢产物以减轻疼痛，想要通过自身正气来对病变组织进行修复，首要条件是必须保证局部有充足的血流供应。此时，扩张外周血管的作用就显得十分重要了。而细辛在小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等咳喘性疾病中的作用，应该包括扩张支气管和减少分泌物。
寒冷性疾病往往表现为代谢低下。就中医的“散寒”来说，应该包括促进身体产热的作用。热量充足了，才可以发汗散外寒，温里驱内寒。没有足够的热量根本无从谈起“散寒”二字。而药物本身并不能提供多少碳水化合物，也不能提供多少脂肪。用药的目的只是通过它来刺激人体目前处于低下状态的固有机能。由此看来，细辛应该是一味代谢促进药。在促进代谢过程中，加强心脏做功是非常重要的一个方面。那么，细辛是否有这方面作用？再有，人体产热，通常要分解能量的储备组织――脂肪。细辛是否可以起到“燃烧”脂肪作用？ 这些都不得而知了。

涎多者，仍用细辛, 加半夏
若闷痛者，加细辛
咳逆头苦痛者，细辛 五味子
若胸中烦热者，去细辛
烦渴者，去细辛

味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿。痹痛、死肌。明目、利九窍

提高机体的代谢功能从细辛中分离的消旋去甲乌药碱具有β-受体激动剂样的广泛药理效应，有强心、扩张血管、松弛平滑肌、增强脂质代谢和升高血糖等作用。现知去甲乌药碱含于多种药性温热的中药内，如细辛、附子、吴茱萸等，其呈现的药理作用与中药散寒或祛寒功效相吻合，因此可将其视为散寒药效的重要物质基础之一。

强心、抗心肌缺血、升高血压作用细辛具有强心、抗心肌缺血和升高血压的作用

医圣张仲景善用细辛，《伤寒论》、《金匮要略》中有18个含细辛的处方，细辛用量都比较大，多在2两或3两，如麻黄细辛附子汤中细辛用2两，小青龙汤和当归四逆汤中细辛用3两。以东汉1两合现代的15.625克来测算，细辛的用量就是30～45克，可见，张仲景并未认为细辛过钱有毒

年近九旬的河北名医刘沛然老先生是运用细辛的高手，在其著作《细辛与临床》中说：“为探讨细辛用量，有一次竟喝下120克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”刘老一生用细辛，最大量一次曾用至220克，治好过不少疑难杂症和危重病症

笔者临床体会，细辛一味，按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全，当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。

　　当然，《本草纲目》中细辛“若单用药末，不可过一钱”之说也非空穴来风。现代药理实验表明，细辛的有毒成分为挥发油黄樟醚，一般煎煮30分钟后，就挥发得仅有原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。所以，细辛散剂不经煎煮不可多服，但如果入煎剂与其他药配伍煮沸一定时间后，就无毒性了，但要注意药锅不可盖盖子。

谷江，男，71岁，1943年6月就诊因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利，仿再造散法拟方：

红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。剂汗出，尿亦下，通阳而愈。

葛根

参考《神农本草经》的观点。该书谓葛根主“消渴，身大热……”，而且，明确地把这两方面放

在最前面，说明这是主要作用。由此，可以推测葛根在本方中的作用是发散解表和纠正脱水，不仅仅是止泻。止泻，主要还是靠黄芩黄连。否则，其

他阳明病的下利方中为什么没有见到葛根的影子？由此，也可以推测，葛根黄连黄芩汤证应该有身大热和口渴的症状。章次公又说：“葛根除主治项

背强急外，其作用为清热解肌，止渴除烦，用之治身发热不恶寒，或自身微汗出而咳喘之症，无不效如桴鼓。……故太阳表邪化热，将转阳明之时，

其重要关键，即在葛根，尔时之葛根，诚有举足轻重之势。”这种观点，可谓至理名言！

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主下利
主消渴
项背强, 头颅痛, 治鼻衄, 黄酮类物质能增加脑及冠状血管的血液流量，主要表现在增加微血管运动的振幅
治癍疹 - 升麻葛根汤
太陽陽明合病，必自下利，葛根湯主之
太陽病，桂枝證，醫反下之，痢遂不止，脈促（有力）者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之

野葛对高血压、高血脂、高血糖、老年骨质疏松症有非常好的疗效

现代医学研究，葛根黄酮具有防癌抗癌和雌激素样作用，可促进女性丰胸、养颜，尤其对中年妇女和绝经期妇女养颜保健作用明显。葛根的药用价值极高，素有“亚洲人参”之美誉，葛粉称之为“长寿粉”，在日本被誉为“皇室特供食品”。常食葛粉能调节人体机能，增强体质，提高机体抗病能力，抗衰延年，永葆青春活力。

葛根還有抗痙孿效果，所以頭、肩、頸緊痛，甚至顏面神經麻痺，用葛根、白芍、大棗、甘草紓緩，症狀很快可以改善。

前面提到，陽明經循行經前額頭面，因此前額眉稜到後腦太陽膀胱經的頭痛、僵硬，用葛根湯加引經藥白芷，再加含豐富精油的荊芥、川芎擴張血管，可達到通者不痛的止痛效果。

頭部、眼皮不自主抽動、眨眼用葛根取其葛根湯，取其葛根、大棗、甘草都有鬆弛作用，芍藥、甘草又有解痙效果，再加鉤藤、秦艽都是鬆弛解痙的藥

防己

经方用防己的频率不高，主要治疗水肿，如防己黄芪汤和防己茯苓汤。《千金翼方》也说防己“疗水肿”。《本草备要》说防己“为疗风水之要药”。《备急千金要方》卷第二十一“水肿”篇中许多方剂都用到防己和木防己。从该篇来看，水肿发生的部位有腹肿，有四肢肿，有面肿，有通身大肿，眼合不得开。配伍上，多配白术、茯苓、泽泻、猪苓、大豆、葶苈子等。后世医家常用防己治疗关节疾病，如《古今录验方》的防己汤，“疗风发历节，四肢疼痛，如捶锻不可忍者”，后世的四妙丸也治疗关节炎的红肿疼痛。《药性赋》说“防己宜消肿去风湿之施”。可见，防己可治疗四肢关节的风湿性（广义的风湿）疾病。《千金翼方》说防己治疗“风肿”，是否为这类疾病呢？防己黄芪汤在《金匮要略》中主治的条文共三处。治疗“风湿”一条，治疗“风水”的两条。“风湿”和“风水”是两类不同性质的疾病却都使用防己黄芪汤，说明二者之间一定有相同的病理机制。结合现代医学来看，广义的风湿性疾病有免疫性疾病的性质。如类风湿性关节炎即属于自身免疫性疾病，可能是病毒等微生物感染后使机体的免疫球蛋白G（IgG）变性，变性的IgG刺激机体产生相应抗体（即类风湿因子）。变性的IgG和类风湿因子再结合成复合物沉积于关节滑膜而导致关节炎，属于Ш型变态反应范畴。而“风水”则类似于现代医学的急性肾小球肾炎。其发病机理是链球菌等病原体和相应抗体结合形成免疫复合物，这些复合物沉积于肾小球基底膜激活补体系统，引起肾小球损害。也是属于Ш型变态反应范畴。这一型变态反应是通过免疫复合物来致病的，又叫免疫复合物型变态反应。那么，防己黄芪汤是否通过抑制变态反应来发挥治疗“风湿”和“风水”的呢？防己是否具有干预免疫复合物形成作用？这些问题值很得研究。
《千金翼方》说防己主“诸痫”和“中风手脚挛急”，二者都属于脑部疾病。提示防己可以治疗脑病，这似乎也为防己地黄汤使用防己的解释找到了落脚点。《备急千金要方》卷八“诸风”篇的三张“小续命汤”也都用了防己。从它们主治的条文来看，颇似现代医学脑血管意外的表现。这类疾病多有脑血管痉挛或狭窄，脑供血不足以及由此引发的脑水肿。这些方剂都用了麻黄、桂心、川芎、黄芩等，它们或多或少都有扩张脑血管作用。那么，与它们结伴而行的防己在此是否也发挥扩张脑血管的作用？抑或是减轻脑水肿？抑或是降低脑神经的兴奋性？毕竟，“诸痫”和“中风手脚挛急”都是脑神经兴奋性增高的结果。总之，防己具有治疗脑部疾病的特能。《金匮要略》里还用到木防己。那么，木防己在木防己汤中起着什么作用？张文钊编著的《腹诊证治》中说木防己能疏通波及全身的体液的郁滞和郁血。有镇痛和利尿的功能，还可促使胸导管淋巴液的流出。这个解释有一定道理。因为淋巴系统是静脉系统的辅助部分，在心功能不全时，不仅静脉回流受阻而郁血，淋巴也同样回流受阻。但这可能仅仅是木防己发挥作用的一部分，还需要进一步研究。

叶氏治湿痹常用防己

茯苓

从张仲景经验来看，茯苓主治眩悸。后世医家认为茯苓能“宁心安神”。合观之，则茯苓具有镇静作用。镇静，主要是针对神经精神系统而言的。茯苓镇静，多与半夏和桂枝合用。半夏厚朴汤证为神经症状，苓桂剂也多为神经症状，多有“悸”的表现。《神农本草经》谓茯苓主“胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸……”前者类似于奔豚病的逆上，为神经症状；后者则是精神症状。防己茯苓汤治疗“四肢聂聂动者”； 茯苓桂枝白术甘草汤治疗“发汗则动经，身为振振摇者”； 真武汤治疗“身目闰动，振振欲擗地者”。从这三条可以看出，共同特点为肌肉的不自主抖动，都用茯苓。可知此种症状当为茯苓所主治。可进一步推测，茯苓对肌肉也有镇静作用。
《神农本草经》还说茯苓主治“口焦舌干，利小便”。 “利小便”说明原有小便不利。那么，“口焦舌干” 的情况还能“利小便”吗？口渴而小便不利，显然是脱水症状。那么，在脱水情况下又能用茯苓吗？本来就水分不足还要再去利尿，实在是讲不通的。那么，难道是经文写错了吗？也不是！茯苓所治疗的脱水是病人能进水入口，但水分却只能停留在胃，却不能排入小肠。而水分的吸收主要在小肠完成。既然不能进入小肠，则无论喝多少水也纠正不了全身的脱水状态。这种情况大多见于幽门梗阻导致的胃潴留。茯苓泽泻汤治“胃反，吐而渴，欲饮水者” ；五苓散治疗的“渴欲饮水，水入则吐者”之“水逆”证；还有《外台》茯苓饮治疗的“心胸间有停痰宿水”等，这些描述都类似于胃扩张和胃潴留。基本上又都把茯苓列入方名。尤其是茯苓泽泻汤，重用茯苓达半斤。提示茯苓有促进胃中水分转入肠道或者促进肠道对水分的吸收作用。而并不是单纯的增加肾脏分泌尿液来利尿。一旦脱水得以纠正，则口渴而小便不利自然一并消失。
张仲景常把茯苓和白术配伍使用来治疗心下有水饮而证见口渴和小便不利，这是二者主治的共性。那么，茯苓和白术两者之间又有什么不同之处呢？从张仲景原文来看，腹满者可以使用茯苓而不用白术。肌表之水多用白术而少用茯苓，如越婢汤加白术而不加茯苓。肢体关节的肿痛多用白术少用茯苓，如桂枝芍药知母汤、甘草附子汤、去桂加白术汤
等。能够配伍附子“走皮中，逐水气”的是白术而非茯苓。不仅是肌表之水，就是心下停水之重者，也多用白术而不用茯苓。如泽泻汤和枳术汤都用白术。可见，就治疗水饮来说，茯苓不及白术。若论镇静，茯苓则远较白术擅长。那些治疗悸、动、惊、恐的处方，可以没有白术，但决不可没有茯苓。

吴茱萸 - 治疗“内有久寒”的要药

吴茱萸是治疗“内有久寒”的要药。当归四逆加吴茱萸生姜汤自不必多说了。就其他两张含吴茱萸的处方来看，温经汤治“妇人少腹寒，久不受胎”可见病程之久；九痛丸治“又治连年积冷”，“连年”二字非短期之言。由此可知，吴茱萸治疗的疾病多是痼疾，病程相对长且一般药物治疗不满意。“内有久寒”，在病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人主观感觉，也可以被医者客观探及。疼痛和寒冷的症状提示局部发生血液循环障碍，即到达该处的循环血量不足。由此可以看出，吴茱萸具有增加病变组织血流量的特能。其作用强度应该比桂枝生姜细辛这些温药要大得多。否则，治疗“内有久寒”为什么不单用当归四逆汤却还要加吴茱萸生姜？很明显，这些药物治疗的力度不够充足。吴茱萸增加病变组织血流量的特能又是全身性的，从吴茱萸汤条文来看，似乎以头部更为特长。
后世用吴茱萸汤治疗头痛的报道很多，其中大多为血管神经性头痛。有意思的是有人用吴茱萸汤治疗头痛时发现对原有的高血压也有治疗效果，因而就说吴茱萸有降压作用。但需要指出，吴茱萸并非通治所有高血压，不是万能降压药！诚然，吴茱萸汤可以治疗高血压病导致的头痛。但对于临床中医来说，不能满足于吴茱萸降压的认识层面。还应该深入到疾病的本质进行思考。吴茱萸汤证的病人为什么会出现血压升高呢？其中一定有导致血压升高的内部机制。著者以为，可能和头部或脑部血流量不足有关。是人体对头脑部供血不足所作出的反应。脑组织对缺血要比其他组织敏感。人体靠提高动脉血压来保证脑部血流供应。当头脑部缺血时，先是靠调节血管来改善。这个机制无效时，就要靠升高血压来代偿了。如果缺血状态长期得不到解决，高血压也自然不会恢复正常。可见，这种高血压只是症状性的，是继发性的而不是原发性的。是随着头脑部血液供需矛盾的解决而得以治愈。吴茱萸汤治疗的高血压是缺血性的，和泻心汤、黄连解毒汤治疗的充血性高血压截然相反。后者通常面色发红，脉象充实有力。吴茱萸汤证的高血压病人则是面色青白，脉象紧弦细，手足寒冷。吴茱萸汤为什么能改善头脑部血液循环？推测与解除小动脉痉挛有关。果真如此，那么，吴茱萸就是高效的血管解痉剂了。在解痉同时一定还有促进机体产热作用，类似于细辛作用。就细辛主治“陈寒”来看，两者作用也是非常相近的。但细辛散水饮作用是吴茱萸所不及的。这更是另一味解痉药白芍所不能比拟的。白芍解痉多用于汗多伤阴的情况，而吴茱萸解痉则多用于寒症。白芍所治疗的头痛似乎与头部肌肉急迫或三叉神经性有关，吴茱萸似乎侧重于血管性。这种解痉作用，也是干姜附子不能比拟的。干姜附子擅长回阳侧重于救急，而吴茱萸所治疗的病症多为陈年痼疾。

麻黄

药证
　　麻黄主治无汗而肿，首先是肿。如甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”的“里水”（第十四），越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。无论有汗无汗，只要见浮肿，均可用麻黄。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。
　　其次为无汗。麻黄有发汗作用，尤其是大剂量使用麻黄时，其发汗的作用更为明显。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子，为麻黄附子甘草汤，主治“脉微细，但欲寐”的少阴病，谓能“微发汗”（302条），也有发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮，无汗而喘者”（235条），根据原文有“大汗则愈”的说法，则其中无汗尤为关键。大青龙汤中麻黄量最大，6两，主治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”，认为如果误诊，服之则厥逆，筋惕肉（目闰）”。清·许仲元《三异笔谈》记载：有金姓者，工诗善医。其视药尤严，味味拣之。谓某一生谨慎，然几误人姓名者已屡。一位某家5岁儿病肺风，初用麻黄三分不应，益以五分，又不应，第三剂益至七分，而额汗如珠，脉亦欲脱矣。急以人参、五味、牡蛎、龙骨止之始痊。访之，则前所用皆伪者，七分则真麻黄，不觉已过重矣。可见麻黄有发汗作用。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。清代陆定圃的《冷庐医话》中记载：吴郡某医，得许叔微《伤寒九十论》奉为秘本，见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗，投以麻黄服之，汗出不止而殒。其道理何在？这是因为，麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内。
　　麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6︰8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，如何配比？大青龙汤中麻黄石膏的比例为6︰4（原书石膏无剂量，仅记载为“鸡子大”字样，鸡蛋大小的生石膏重量约为50g左右。据柯雪帆考证，《伤寒论》一两等于15.625g，则鸡子大的石膏折合为4两左右），麻黄大于石膏，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果。在需要发汗的时候，配伍石膏的量不宜超过麻黄。
　　麻黄兼治咳喘、骨节痛、发黄。
　　咳喘：麻黄汤主治“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”（35条）。射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏）主治“咳而上气，喉中水鸡声”者。厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子、小麦）主治“咳而脉浮者”，均是治疗咳喘。
　　防己黄芪汤条下有“喘者加麻黄半两”，因防己黄芪汤证为“风湿脉浮，身重汗出恶风者”（第二），则提示对于汗出浮肿而喘者，麻黄可与黄芪、白术、防己等同用。
　　骨节痛：麻黄汤主治“身疼、腰痛、骨节疼痛”，麻黄配伍桂枝甘草；乌头汤主治“病历节不可曲伸，疼痛”（五 14），桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”，是麻黄配伍附子、芍药、甘草，或配伍乌头、芍药、甘草。后世《世医得效方》麻黄散（麻黄、黄芪、羌活、细辛）也重用麻黄治疗历节疼痛。
　　发黄：《伤寒论》“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。《千金要方》也用麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄。
　　2 应用
　　--以水肿为主诉的疾病，如肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等，或配伍石膏、白术、甘草，或配黄芪、防己等，方如越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
　　越婢汤所治疗的水肿，以急性肾病水肿为多。水肿常首先出现于面部，并迅速发展至全身，亦可一开始即为全身分布的水肿，严重者可伴有胸水、腹水。除使用越婢汤原方外，常加连翘、金银花。
　　防己黄芪汤加麻黄所治疗的水肿，以中老年的下肢浮肿为多。如甲减、慢性肾病等。特征为非凹陷性水肿，面部及下肢较为明显，水肿部位不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。
　　麻黄连翘赤小豆汤所治疗的水肿，以血管神经性水肿为多，其特点是突然发生无痛、硬而有弹性的局限性水肿，多见于面、舌、唇部，属变态反应性水肿。如日光性皮炎。可用麻黄5g，连翘30g，赤小豆30g，生甘草10g，蝉衣12g。
　　水肿服用含有麻黄的汤药后，可能出现出汗，随后小便增多，水肿开始逐渐消退。但营养不良性水肿、肝源性水肿、老年性水肿、心源性水肿忌用或慎用。
　　--以无汗为特征的疾病，如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等，常配伍甘草、桂枝等。方如麻黄甘草汤、大青龙汤等。
　　麻黄甘草汤又名走马通圣汤，其使用方法为：麻黄、甘草，炒微黄，研为细末，每服3钱，用水盅半，锅内滚一大沸。温服后盖被，不使透风，汗出为度。可治疗：①诸风寒感冒头痛；疗疮初起，如急性乳腺炎；③风痹不仁，手足麻木；④皮肤癣。有报道：麻黄15g，清水1小碗，武火煎沸后再煮5分钟，温服，每日1剂，治疗顽癣42例，一般连服10剂左右有效（中医杂志，1992，（4）：5）。外洗可治疗脂溢性皮炎、斑秃等。
　　大青龙汤具有较强烈的发汗作用，常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年7月，毛泽东在青岛开会期间，感冒发热，咳嗽，多方治疗不见好转，经当时山东省委书记舒同推荐，刘惠民老中医前去诊治，仅服用大青龙汤加减二剂，即热退病除。毛泽东说，我30多年没有吃中药了，这次感冒总是不好，刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好，刘大夫的医术也好啊（中国中医药报，1999年11月19日第四版）。
　　民间用麻黄治疗多种皮肤病有效。江苏省名中医邹锡听介绍，常州已故名老中医张效良先生有一治疗荨麻疹、湿疹、药疹的经验方，名三净汤：净麻黄10g，净黄连9g，净蝉衣15g，白鲜皮20g，地肤子20g，紫背浮萍20g。效果很好。民间治疗老年性皮肤干燥症，用麻黄15g，猪皮100g，同煎，去渣后调入白糖10g，1日内分3次服（北京中医1984，（1）：64）。
　　对于一些体质壮实，大便秘结的荨麻疹，麻黄可与大黄、栀子等服用，方如防风通圣散。服药后患者往往汗出而大便通畅，皮肤的痒疹也随之消散。
　　--以精神萎靡、反应迟钝为特征的疾病，如心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精等，常配伍附子、细辛等，代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤。
　　无汗而肿的病人，不仅有浮肿的倾向，而目精神萎靡，畏寒，心跳较慢，反应迟钝，所以，心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精、遗尿等也可使用麻黄及麻黄剂。如小儿遗尿，有报道按年龄取生麻黄（5～7岁3g，8～15岁5g，16岁以上10g），水煎睡前顿服，连服1个月。曾观察50例，结果42例痊愈，一般有效病例服药l～3次即可见效。再如老人便秘，报道用麻黄25g，白术20g，杏仁15g，甘草5g，每日1剂，水煎服（邓全四经验，中医杂志1992，4：9）。
　　麻黄汤历来都被认为是发汗峻剂，用于急性发热性疾病，其实未必如此。清代名医舒驰远治疗1例难产，发动6日，儿已出胞，头已向下，而竟不产，医用催生诸方，又用催生灵符俱无效。后视其身壮热无汗，头项腰背强痛，认为是太阳寒伤营，用麻黄汤一大剂投之，令温服，少顷得汗，热退身安，乃索食，食讫豁然而生（舒驰远《女科要诀》）。陈沫金介绍一3度子宫脱垂的中年妇女，回感冒服用麻黄汤后，子宫脱垂亦愈。后对所有子宫脱垂以及遗尿患者，单用麻黄汤或加党参、黄芪、当归、熟地，均有效。共治疗子宫脱垂80例，显效66例，有效14例，但劳累后容易复发，但用上方依然有效（中医杂志1992，4：8）。麻黄所含有的麻黄碱有兴奋膀胱内括约肌的作用，可能盆腔内器官及其肌肉均有兴奋作用。
　　麻黄附子细辛汤治疗阳痿、嗜睡、心动过缓、病态窦房结综合征。麻黄附子细辛汤具有较好的兴奋作用。日本用本方治疗感冒以后的疲倦感和思睡。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心律的作用。麻黄在10g左右可使每分钟心律提高5～10次。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究，用本方加红参、仙灵脾等有效。本人则用麻黄附子细辛汤治疗性功能低下。曾治疗一阳痿患者，久治无效，因感冒服用麻黄附子细辛汤，3剂后感冒解，阳痿也好转，后用补肾养阴药，反无效，再用前服的麻黄附子细辛汤，果又见效。可以认为，麻黄阴子细辛汤即为中医的“伟哥”。
　　--以咳喘为主诉的疾病，如支气管炎、支气管哮喘等，常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛等。方如三拗汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤等。
　　麻黄、杏仁、甘草是张仲景处方中的经典配伍，麻黄汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、麻黄杏仁苡仁甘草汤中以此为核心，后世将此名为三拗汤，成为治疗咳喘的基本方。主治咳嗽气喘，如身热有汗，加石膏、连翘、黄芩；如为痉挛性咳嗽，可加全蝎5g，钩藤15g。
　　单用麻黄也可治疗咳喘。民间有用麻黄冰糖蒸梨的经验，即用麻黄l－3g，冰糖15g，莱阳梨1只，先将梨核取出，纳入麻黄及冰糖，隔水蒸烂，喝汤。也有用麻黄5g，豆腐60g，冰糖15g，加水煎煮，食豆腐并喝汤，对支气管哮喘有效。
　　--以鼻塞为特征的疾病，如急慢性鼻炎、过敏性鼻炎等，常配伍防风、黄芪、甘草、细辛等。方如玉屏风散加味、小青龙汤等。
　　《金匮要略》中记载：“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦”，提示喘与鼻塞同现。临床常用麻黄治疗慢性鼻炎。本人常用的一方为玉屏风散加麻黄：麻黄3g，黄芪20g，防风10g，白术10g，甘草3g。一为小青龙汤。前者用于面黄而浮肿貌者，而后者则用于咳喘而鼻塞，见水样鼻涕以及水样痰，并多泡沫者。
　　--以关节疼痛为主诉的疾病，如风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等，方如麻黄附子细辛汤、麻黄汤等。
　　麻黄附子细辛汤治疗腰痛最有效果。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜，本人常加芍药30g以上。
　　3 参考
　　麻黄体质--“湿家”：患者面色黄暗，皮肤干燥目较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。若肌肉坚紧，平素恶热多汗者，虽有喘咳、身痛、黄疸等，也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等不良反应。
　　麻黄的用量很难统一，有人认为成人不能超过15g，但有人则用量大大超过15g。如范文虎先生退黄，用麻黄六钱（18g）。甚至小孩麻疹肺炎，麻黄也用四钱（12g）。与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系。
　　麻黄用量过大或误用，易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等，严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等，可死于呼吸衰竭和心室纤颤。麻黄的中毒量为30～45g。但久煎可减轻不良反应。脉软者、血压高者、心功能不全者慎用。

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麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。观于《本草》主中风伤寒，去邪热气，除寒热之说，及后人并治风热斑疹，热痹不仁，温疟岚瘴，其旨可见。且仲景麻黄汤之专主太阳病寒伤营者，以麻黄与桂枝井行，乃为散寒之用，若不与桂枝同行，即不专主散寒发汗矣。抑麻黄之泄肺，亦不独疏散外来之邪也，苟为肺气郁窒，治节无权，即当惜其轻扬，以开痹着，如仲景甘草麻黄汤之治里水黄肿，《千金》麻黄醇酒汤之治表热黄疽，后人以麻黄治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻塞音哑；热邪窒肺，而为浊涕鼻渊；水饮渍肺，而为面浮喘促；火气的肺，而为气热息粗，以及燥火内烙，新凉外束，干咳嗑燥等证，无不恃以为疏达肺金，保全清肃之要务，较之杏、贝苦降，桑皮、杷叶等之遏抑闭塞者，功罪大是不侔。麻黄性质最轻，气味又淡，《本草》虽曰苦温，亦因其功用而悬拟之，不过言其温和升发之义耳。乃流俗畏之，几以为大温大热之药，则李濒湖《纲目》性热一言误之也。而缪氏《经疏》更为过甚之词，竞有味大辛、气大热之说。不知麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗，此则治验以来，凿凿可据者。且亦惟寒邪在表，乃宜少少取汗，以解表邪之寒热。若用以泄肺开暗，亦且无取平得汗，而奏效甚捷，何况轻扬之性，一过无余，亦必不能大汗频仍，留恋药力，酿力巨患。

柴胡

柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草，饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，以根人药，常于秋季采集，又有秋柴胡之名；又其药材根头膨大，少弯曲而质较韧，不易折断，故称硬柴胡。《本草汇言》说：“如《伤寒》方有大、小柴胡汤，仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地，其根与北柴胡相比较细，多弯曲不直，质地娇软，故称软柴胡、细柴胡。
马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物，《伤寒论》入7方次，《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查，结果提示，在全国名中医擅长使用的药物序列中，柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
药证
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。
张仲景没有单独使用柴胡的记载，柴胡证的识别，主要通过仲景使用柴胡的最大量方小柴胡汤来考证。小柴胡汤中柴胡用量为半斤。原书指征：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示，小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去，唯柴胡、甘草不可去的经验，可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治相关性极高。另外，《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方，5处有方者分别为小柴胡汤３，柴胡桂枝干姜汤１，大柴胡汤１，可见，往来寒热与柴胡的主治相关。
所谓往来寒热，包括三种情况。第一，指患者发冷发热持续较长的时间。这种发冷发热，多指体温不正常。往来寒热，即比较长时间的体温不正常。许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，多可以看作是往来寒热。第二，指一种寒热交替感。这纯粹是患者的自我感觉，即或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。第三，是一种过敏状态。这是在第二种情况上的推延伸，即对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的过敏，乃至心理的过敏。由此带来患者肉体和心理的种种不适。以上表述提示，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者，所以，不能简单地将寒热理解为发烧。往来寒热，作为一组症候群，可以出现在许多系统的疾病中，如病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等。
往来寒热中，“往来”也有特殊意义。第一，指疾病呈迁延性，病程呈慢性化。所以，古代治病首选汗法、吐法、下法，如果经汗吐下以后疾病依然不能痊愈，则必定进入和法，柴胡就是和法的代表性药物。第二，指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。比如失眠，常常到深夜则无睡意，都表现为日节律；目前城市常见的星期一综合症，则表现为周节律；如经前期紧张综合症、乳腺小叶增生症等，表现为月节律；而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等，则表现为季节性，这也可以看作是一种节律性。第三，指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”“休作有时”特征的疾病，中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗１例隔日彻夜不眠的奇症（《医醇剩义》）；近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿（《岳美中医案集》）；日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以，临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病，经常使用柴胡类方。
所谓胸胁苦满，有两种情况。一指患者有自觉的胸膈间的满闷感和胁肋下的气胀感，患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“要想深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。二指他觉的胸胁部的硬满、肿块等。如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”，即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤，有组织肿胀变厚的感觉，病人感到明显疼痛，医生用手指捻动时，指下有沙沙的摩擦感者，为胸胁苦满阳性。也有人称为“季肋部浮肿带”。此外，胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴，如乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等，均有使用柴胡剂的机会。
胸胁苦满，还有两点要强调。第一，根据临床经验，胸胁的部位来可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳疾患、肩颈部的酸痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。所以，本人将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。第二，胸胁苦满的“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。患者表现为情绪低落、神情漠然，可以出现食欲不振，《伤寒论》所谓的“默默不欲饮食”；也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，所谓的“口苦咽干目眩”“心烦喜呕”等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。
配方
具有往来寒热、胸胁苦满特性的疾病，如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等，柴胡经常配伍甘草、黄芩、半夏、党参等，方如小柴胡汤。
小柴胡汤（柴胡15-30克、黄芩10-15克、半夏6-15克、人参10-15克、甘草3-10克、生姜3-6片、红枣6-15枚。原书指征：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满、默 默不语饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者)能够退热，对于那些病毒性感冒发热、结核性低热、胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、以及不明原因的低热，如果对症下药，常常能收效迅速。当方中的柴胡应重用。《伤寒论》原方柴胡用8两，如果按照目前教科书的换算方法，相当于现在的24克。柴胡如果小于10克，退热的效果就受到影响。对于病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，本人常用小柴胡汤加减；柴胡20克、甘草10克、连翘40克、黄芩12克。水煎，日分4次服用，第一次服药后有的患者可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。有报道小柴胡汤对多种恶性肿瘤晚期非感染性发热，对肝癌LP-TAE术后反应期的发热均有退热效果(小柴胡汤治疗肝癌介入后副反应的临床研究，中医杂志，1999年12期)。
类风湿性关节炎、强直型脊柱炎、干燥综合征患者，大多对气压、温度的变化敏感，遇寒冷则关节肿痛，晨僵明显，这也可以看作是“往来寒热”的一种类型，可用小柴胡汤加减；柴胡20克、甘草10克、黄芩12克、党参12克、生地20克、连翘20克、生姜10克、红枣12枚。关节肿痛明显，方中连翘、黄芩应加量，另加黄柏6克。消瘦、大便干燥，生地加量，并加白芍12克。
有些慢性肝炎患者，常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振、精神抑郁等症状，这与“胸胁苦满”相似。可以考虑使用柴胡剂。现代报道以甘柴合剂（甘草、柴胡各半）每次10毫升，每日3次（相当每天甘草、柴胡各15克），小儿减半，治疗11例病毒性肝炎，疗效满意，特别对降谷丙转氨酶较为突出（新医药学杂志，1974,2：18）。试验也提示柴胡配伍甘草以后，对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂，本人体会小柴胡汤似乎有干扰素样作用，有些患者服用以后，不仅肝功能有好转，有些大三阳也能转为小三阳。但应注意其使用的要点是：小剂量、长期服。方中柴胡应取小剂量，在5-10克为宜。其余的黄芩、半夏、党参等，也应取小剂量，并应较长时间服用，通常为服用2月以后复查一次。如果肝功能不见好转反而恶化，则应停用，以重新诊断是否正确。小柴胡汤的成方因柴胡含量较大，所以，并不十分适合慢性肝病患者的长期服用。小柴胡汤颗粒曾一度是日本医生治疗慢性肝炎的专方。有资料报告，上个世纪90年代初，日本每年有大约100万人服用小柴胡汤，1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元，占25%。但也就在这时，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害，由此引起了全国的恐慌，小柴胡汤的使用量随之下滑。其实问题的关键，并不是小柴胡汤，而在于使用方法不当。慢性肝病并不局限于小柴胡汤一方，就是使用小柴胡汤也要加减，否则，难免副作用的发生。本人使用小柴胡汤治疗慢性肝炎，大多是那些青年人，肤色黄暗，偏瘦，舌脉无明显异常，但平时容易食欲不振，容易睡眠障碍，常用柴胡6克、甘草3克、黄芩6克、制半夏5克、党参10克、茯苓12克、连翘12克、生姜3片、红枣10枚。每天一剂，也可每两天服一剂，病人服用以后感觉精神好、食欲好，虽然表面抗原等不转阴，但生活质量提高，也不会导致病情的加重。
过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘等过敏性疾病，其发病具有“休作有时”的特点，此外，患者大多对花粉、尘螨、以及风冷过敏，也具有“往来寒热”的特性，也可考虑使用小柴胡汤。本人常在小柴胡汤的基础上加荆芥10克、防风10克。局部皮肤肥厚脱屑者，可加桃仁12克、红花6克。支气管哮喘多加石膏、连翘，或合半夏厚朴汤。过敏性鼻炎则多配五味子、细辛、石膏。鼻窦炎则用石膏、连翘、山栀、黄柏等。
《伤寒论》小柴胡汤条下，有“若咳者，……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》：“元祐二年（1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈，稍遇风寒或刺激气味则症状加剧，咳嗽痰少，甚或两肋疼痛，服用抗菌素往往没有明显效果，用小柴胡汤加五味子，咽痛者加桔梗、连翘，确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽，每年秋冬季，找其就诊者很多。
甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母、白芍等。但牡蛎需用至30克以上，知母15克以上。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转。
爱滋病虽是现代病，但根据其出现的低热、极度消瘦、淋巴结肿大、腹泻等症状，可以考虑与小柴胡汤证有许多相似之处，根据方证相应的原理，小柴胡汤不失为治疗艾滋病的入选药物之一。日本人发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。美国的miyomoto koji也报道，用小柴胡汤治疗40例HIV感染同性恋患者，其中无临床症状者30例，艾滋病相关症状者4例，艾滋病6例，65%的患者有效。以上信息已经提示小柴胡汤有可能成为东方的传统的鸡尾酒疗法，值得研究。
中医认为耳为少阳经循行之地，根据传统经验，许多耳疾如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀、黄柏等，或龙胆泻肝汤。
以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎等，常配伍黄芩、大黄、枳实、芍药等，方如大柴胡汤
大柴胡汤（柴胡10克、黄芩10克、制半夏10克、枳实10克、白芍12克、大黄10克、生姜3片、红枣10枚。原书指征：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤）与小柴胡汤虽均名柴胡汤，但组成上有很大不同，两方共有药物为柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣；不同药物是：小柴胡汤有人参、甘草，可主治消瘦、食欲不振；大柴胡汤则有大黄、枳实、芍药可主治腹痛、便秘。在适应症方面，小柴胡汤适用于虚证，表现为体格瘦弱，食欲不振等；而大柴胡汤适用于实证，表现为体格壮实，思食而不能食，而且有明显的胸胁苦满、上腹部压痛或腹痛、便秘等。张仲景用大柴胡汤治疗“呕不止，心下急，郁郁微烦（103）“ 按之心下满痛者”（腹满寒疝宿食病脉证治第十）。现代临床常应用大柴胡汤治疗如下疾病：
胆石症、胆囊炎常伴有明显的腹胀腹痛，上腹部疼痛拒按，发作时多为胸胁苦满阳性，所以多使用大柴胡汤。慢性胆囊炎、胆结石静止期，患者虽无剧痛，但按压上腹部有抵抗感者，也可使用大柴胡汤，可以说大柴胡汤是传统的利胆药。
胰腺炎无论急性慢性均可使用本方，药后大便通畅，上腹部的胀满疼痛感可以缓解，食欲增加，可以逐渐进荤食。大柴胡汤是本病的专方，必效方
近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多，从处方来看，大多作了加减，大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药，茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡）。
大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛先煮减轻，腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹，压痛局限在上腹或右下腹，肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第二期患者，以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。
大柴胡汤是天然的胃肠动力剂。胆汁反流性胃炎及食道炎，多表现为胸骨后烧灼感、嗳气、腹胀、便秘者，可用原方加山栀10克。胃切除后倾倒综合征，以进食后腹胀、腹痛、胸闷、呕吐以及剑突下的烧灼感为表现，大便干结者，原方用之尤佳。如果瘦弱者，可加党参、甘草、肉桂。单纯性肠梗阻：以腹痛、气胀、呕吐、大便不通为特征，可加厚朴20克，大黄量应加大，可达20克。习惯性便秘见营养状态比较好，伴有失眠、精神抑郁者也可用大柴胡汤。
高脂血症虽无明显的腹痛腹胀，但此类患者大多体型肥胖，腹部充实，按压有力，如果伴有精神症状、便秘者，用大柴胡汤也有效。一般服药2个月左右，血脂可见下降，当然，需要配合控制高脂肪饮食。所以说大柴胡汤是传统的脂类代谢调节剂。
泌尿道结石患者急性发作时，常常表现为剧烈的腹痛腰痛，大柴胡汤有效，但必须加当归20克、川芎15克，枳实的量应大，可达20克。大柴胡汤有解痉镇痛作用。
另外，有些抑郁症患者，常常伴有大便秘结，也可使用大柴胡汤。本人尚用大柴胡汤加黄连治疗支气管哮喘伴有胸闷、大便秘结、吐黄痰者。
大柴胡汤的应用范围很广，关键是一看体型，即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，一般中老年较多；二触腹部，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐；三看舌象，舌质坚老，苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。
以胸胁苦满、惊悸、失眠为特征的疾病，如癫痫、抑郁症、焦虑症、癔症等精神神经系统疾病，常配伍半夏、茯苓、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、黄芩等，方如柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡12克、黄芩5克、半夏10克、桂枝10克、龙骨15克、牡蛎15克、大黄6克、党参10克、茯苓12克、生姜3片、红枣10枚，原方有铅丹，可去)是治疗精神神经系统疾病的有效方剂。张仲景原治疗胸满烦惊、一身尽重的病症。原文：“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”(107条)。胸满，非真的胸廓胀满变形，而是患者有胸闷的感觉，表现为呼吸困难。烦，指睡眠障碍，情绪不稳定，工作效率下降。惊，为惊恐不安，为多恶梦，也表现为心悸动，所谓的惊悸。谵语，多为精神障碍。一身尽重，也是一种自我感觉，或为木僵状，或为行动迟缓，或为意欲低下，或为反应迟钝。
柴胡加龙骨牡蛎汤虽见于《伤寒论》，但临床多用于杂病。目前用得比较多的疾病有：
抑郁症、焦虑症：尤其是秋冬季的这些疾病，患者常常诉说疲倦乏力、头晕头痛，失眠等，但各种检查无明显异常，本方有很好的改善症状的效果，如睡眠改善、情绪好转等。一忧郁症患者，为下岗女工，表情呆滞，全身肌肉抖动，走路如木僵状。主诉无法呼吸，大便秘结，晚上无法入睡，白天不敢出门，常常莫名其状的害怕，后用本方加甘草，重加厚朴，症状显著减轻。临床发现许多慢性疾病患者，常常伴有抑郁或焦虑，也可使用本方。如治疗1例慢性前列腺炎患者，经常诉说下身不适，为此到处求医，严重失眠。本人用本方去大黄，加黄连，很快改善了症状。
性功能障碍：多由于精神因素所致，患者常常无明显器质性病变。日本的报道比较多。
癫痫：清代医学家徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。认为是治疗癫痫的效方。本人用于治疗一例爱沙尼亚留学生，癫痫一月内发一、二次，后服用本方2月，服药期间一直未发，后回国，在当地服用他方，癫痫又作，回南京后来诊，服用原方加甘草，发作遂止。后学校放假，改带数月量的饮片回国。本人经验，以皮肤较细腻，毛发细软或发黄，眼睛大而有光亮者有效。
慢性疲劳综合征：慢性疲劳综合征的临床表现主要为长期极度的疲劳，同时伴有微热、咽痛、淋巴结肿大、肌肉酸疼、关节疼痛、神经精神症状、免疫学异常等，体检和常规实验室检查无重大发现，免疫实验室检查常伴有EB病毒［EBV］抗体滴度的增高。柴胡加龙骨牡蛎汤主要适用于以神经疲劳为主的患者。日本医生浅野三郎认为慢性疲劳综合征的实证用柴胡加龙骨牡蛎汤，中间症用柴胡桂枝汤，虚症用补中益气汤和柴胡桂枝干姜汤、桂枝加黄芪汤、十全大补汤治疗，有效率可达75％～80％。
此外，对精神分裂症、夜游症患者。本人治疗多例，发现其效果为缓解症状，如睡眠改善，情绪好转。
柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草，但本人应用经验，如果体格瘦弱者，加甘草更好。从处方结构来看，加入甘草以后，柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗“烦躁”，与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗“惊狂、卧起不安”，茯苓桂枝甘草大枣汤则主治“其人脐下悸者，欲作奔豚”，所以，加入甘草后，本方的“安神潜阳”功效显然要明显。
我校瞿融教授曾对柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用进行了动物研究。实验采用小鼠强迫游泳、悬尾、高剂量阿朴吗啡拮抗、利血平拮抗、5 HTP诱导甩头等抑郁动物模型 ,观察柴胡加龙骨牡蛎汤的抗抑郁作用。结果 :柴胡加龙骨牡蛎汤 5 0、2 0 0、5 0 0mg/kg能缩短小鼠强迫游泳、悬尾不动时间 ,能拮抗高剂量阿朴吗啡、利血平降低小鼠体温作用 ,增加 5 -HTP诱导的甩头次数。结论：柴胡加龙骨牡蛎汤具有显著的抗抑郁作用。
四、以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病，如低血压、抑郁症、神经症、更年期综合症以及消化道疾病、泌尿道结石等，常配伍枳实、芍药、甘草等，方如四逆散
四逆散为《伤寒论》方，原主治比较简略，所谓“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。而现代临床应用范围相当广。应用本方的关键是抓住本方四肢冷、腹痛以及往来寒热、胸胁苦满这一方证。
低血压患者常见四肢冷、精神抑郁、头昏头晕，尤其是那些年轻的女性，脸色发黄，食欲不振，腹胀、大便干结等，有些患者自认为体质虚弱，常常服用补品，往往无效。其实，用四逆散最有效。现代研究，枳实、甘草、柴胡均有升压作用。
忧郁症、更年期综合征、神经症也多见胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等，可用四逆散合半夏厚朴汤。本人有经验方八味解郁汤（柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、甘草3克、半夏10克、茯苓10克、厚朴10克、苏梗10克、生姜3片、红枣10克），屡试屡效。患者服用以后普遍感到心情舒畅，饮食和睡眠均有改善。
肋间神经痛、肋软骨炎多以胸胁痛为主诉，四逆散加川芎。古方有柴胡疏肝散就是。
胃炎、胃溃疡多见腹痛腹胀，可用四逆散加半夏厚朴汤。此类患者大多舌苔薄白，胃痛发作与精神因素相关，并多伴有便秘或腹泻。
四逆散本是治疗下利的处方。《伤寒论》于本方加薤白治疗“泄利下重者”。治疗慢性肠炎，见腹痛阵作，腹胀多气者，可加黄芩、半夏、厚朴、茯苓等，有效。
泌尿系结石急性发作时，以剧烈腹痛腰痛为特征，此时可用四逆散，重用白芍、枳实，另加当归、川芎、牛膝、青皮等，有解痉止痛的效果。对慢性化的患者，也可使用四逆散合猪苓汤等，有利于结石的下移。
慢性泌尿道感染也可使用四逆散。80年代末读四川名中医范中林先生医案，其中有一例慢性膀胱炎，范老用四逆散加桔梗治愈，对我启发很大。我想，尿频尿急尿痛，与泄利下重无异，则用四逆散本是对证之治。遂将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明显小腹部窘迫，并有上腹部拘急等患者，用四逆散合猪苓汤有明显的缓解症状的效果。
导致阳萎的原因较多，但其中比较常见的是心因性阳痿。其表现为性事困难，同时伴有精神压力大、紧张、焦虑等，往往四肢发冷、甚至胸闷、心慌，对此类阳痿，不必服用所谓的“壮阳药”，用四逆散加川芎、半夏、茯苓等，并通过心理疏导释放心理压力，就能得到改善。对心因性的阳萎，有报道以四逆散（枳实、柴胡、甘草、芍药）治疗25例25-47岁年龄段的阳萎，有效率88%。
经前期紧张综合症也可使用本方，常加青皮、陈皮、川芎等。南京名中医谢昌仁先生自幼随父坐堂行医，悬壶南京已经六十多年，他常用此方治疗妇女经前乳房胀痛等许多胸胁方面的病症，他常说：“学会四逆散，下药就不难”。
四逆散证大多有比较明显的腹证，即上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为“其腹形专结于心不及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急”。
疾病呈慢性化、症状呈顽固性，如顽固性失眠、顽固性疼痛、顽固性呃逆等，四逆散的基础上配伍当归、川芎、桃仁、红花等，方如血府逐瘀汤。
血府逐瘀汤（柴胡10克、白芍12克、枳壳10克、甘草3克、当归6克、川芎12克、桃仁10克、红花6克、生地12克、牛膝15克、桔梗6克）是四逆散的加味方，其特点是止痛解痉的效果比四逆散更为明显。凡痉挛性的疾病、紧张性的疾病、病程较长的疾病，均可考虑本方证的存在。
首先，顽固性疼痛，使用常规方法无效，患者具有面色发青、舌质暗紫，并有失眠、情绪不安、胸闷，女性患者常有经前乳房胀痛者，两胁下按压有疼痛感者，可用本方。如以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。以胸胁痛为主诉的冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。以腹痛为主诉的胃神经症、胃溃疡、肠痉挛、粘连性肠梗阻等。
其次，有些并无疼痛，但以肌肉痉挛为特征的疾病，如呃逆、神经性呕吐，也可使用本方。曾治疗数例顽固性呃逆患者，服用本方常常在1-2剂间见效。尝治疗数例青年的磨牙，也有缓解症状的效果。
再有，病情呈慢性化，且顽固难愈者，也可使用。近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月，用血府逐瘀汤立愈（范文虎医案）。本人常用本方治疗那些城市上流时髦女性，由于长期生活缺乏规律，而情感容易波动，出现的失眠常常非常顽固，使用本方加减最有效果。对这些女性的月经不调、黄褐斑等，本方也有效果。
此外，症状表现怪异，而无明显器质性病变者，也常常可使用血府逐瘀汤。王清任《医林改错》中就记载用本方治疗“胸不任物”与“胸任重物”的两位女性。
还有，血府逐瘀汤用于治疗具有面色暗，舌质紫等瘀血证的慢性肝炎、肝硬化、脾肿大、脑梗塞、皮肤病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等，也多有报道。
本人使用血府逐瘀汤，常去桔梗、牛膝、生地，名八味逐瘀汤（柴胡10克、赤芍15克、白芍15克、甘草3克、当归10克、川芎10克、桃仁10克、红花6克）。主治胸胁苦满、腹痛；失眠、头痛、情绪不稳；舌质暗或紫为特征的各科慢性病。本人体会，凡病程比较长，常规治疗效果不明显；症状怪异，主诉复杂；患者精神状态尚佳，不现憔悴萎靡之态；患者肌肉坚紧；有瘀血证的多种疾患，可以使用本方。
与月经相伴的疾病，如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等，常配当归、芍药、茯苓、白术等，方如逍遥散
逍遥散（柴胡10克、白芍10克、白术10克、茯苓12克、当归10克、甘草3克、薄荷3克、生姜3片）适用于胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。此证大多是女性应用较多，尤其是与月经相关的病症。如经前乳房胀痛多为乳腺小叶增生、经前期紧张综合症等，逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿，逍遥散必重用茯苓、白术，并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热，则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者，或加山栀、黄芩、连翘，或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。
当然，也未必男性就不能用。有些男性的泌尿道结石，也可使用本方，但当归、白芍的量要加大。
我用本方，除有腹痛等症状外，还要看舌头，舌头要胖，边有齿痕，大便要不成形，患者常有浮肿，尤其是晨起脸肿。

参考
往来寒热、胸胁苦满不是一种疾病，应该是一种体质状态。这种体质状态，本人称之为“柴胡体质”。患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。
柴胡甘草有协同作用。柴胡是临床常用的药物，但传统极少单味使用，与之相配最多的，是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文，其中不能减去的药物，除柴胡以外，就是甘草。可以说，小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡甘草同用，治疗伤寒之后体瘦肌热，名柴胡散。
柴胡用量：柴胡大量（１５克以上）治疗往来寒热，小量（１０克以下）用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤，如以一两3克计算，则为24克。现代许多报道用于退热，柴胡常使用30克甚至45克。如江苏名中医严冰先生用柴胡30-40克，配黄芩10克、青蒿30克、生石膏30-60克，治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39度以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡在20克以上方有效。柴胡有南北之分，而据报道，北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以，在使用软柴胡时，柴胡的量要大于北柴胡。
柴胡使用的剂型，以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。
柴胡的副反应：有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年，尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，这是不符合临床实际。

桂枝

桂枝是古代的常用药。张仲景的《伤寒论》《金匮要略》中使用桂枝的配方近30%。其桂枝汤成为群方之冠。
药证
桂枝主治气上冲，兼治自汗恶风。
仲景用桂枝量最大的方是桂枝加桂汤，用至5两。主治“气从少腹上冲心”。最简方为桂枝甘草汤，药仅两味，主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者” （64条）。另外，《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”（386条），四逆散条下有“悸者加桂枝五分”（318条）。《金匮要略》防己黄芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”（第二）。
所谓气上冲，是一种以胸腹部的明显上冲感、搏动感为特征的自我感觉。其组成有二：
一是上冲感。气从少腹上冲胸，病人的咽喉、胸膺部、腹部有突发性的气窒感、胀痛感，甚至呼吸困难、喘促、心悸、出冷汗、惊恐、烦躁乃至晕厥。
二是搏动感。自觉心悸，按压后舒适；或病人全身出现搏动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感。此外，颈动脉的搏动感，也可以看作是“气上冲”。许多循环系统疾病的心肌病、心脏瓣膜病、心功能不全、心律不齐、低血压、心律衰竭等，以及消化道疾病等均可以出现这种以搏动为特征的“气上冲症候群”。从《伤寒论》来看，凡含有桂枝甘草的处方，大多可用于治疗动悸为表现的病症，茯苓桂枝甘草大枣汤治“脐下悸者”（65），茯苓甘草汤治“伤寒，厥而心下悸”（356），炙甘草汤治“脉结代、心动悸”（177），小建中汤治“心中悸而烦者”（102）。
从以上分析，可见所谓“气上冲”与后世所说的嗳气是完全不同的。嗳气是一个症状，而“气上冲”是一组症状，可以说，是“气上冲症候群”。清代以后的医家常常用“冲气上逆”表述。“气上冲”与循环系统功能不全密切相关，临床上，桂枝及其配方在循环系统疾病中应用最多。
所谓的自汗，为自动出汗，即天气并不热，也未服用发汗药物，但尚微微汗出，而汗出又恶风畏寒，关节疼痛、烦躁不安、心悸等。张仲景经常使用桂枝配芍药、甘草、生姜、大枣、附子等。方如桂枝汤、桂枝加附子汤等。恶风，与恶寒，是两种不同的症状。恶风，往往伴有出汗，得温则减；而恶寒多无汗出，虽得衣被不减。
气上冲、自汗恶风等证的形成，大致有如下诱因：一种是误用药物。古时候常见的是误用麻黄。服用麻黄等发汗药物以后，汗出如洗，恶风，并伴有心悸、烦躁不安、乏力等。张仲景经常使用桂枝配甘草，名桂枝甘草汤。桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。 临床上由于麻黄容易导致心悸及发汗，所以如果患者服用麻黄剂以后汗出过多，并心动悸者，可用桂枝甘草汤治疗。还有误用草乌、附子等。另一种是惊恐等剧烈的情志因素。《金匮要略》有记载：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”（八）。极度恐惧可以导致心跳加剧，冷汗淋漓。张仲景对此的治疗常用桂枝甘草龙骨牡蛎等。
配方
一、以心动悸为主诉的疾病，如肺心病、风心病、冠心病、植物神经功能紊乱等伴见心律失常，心动过速，心动过缓及心律不齐等，方如桂枝甘草汤。
二、以腹痛为主诉的疾病，如消化道溃疡、胃痉挛、盆腔炎、盆腔肿块等，桂枝常配伍肉桂，或配伍芍药，或配伍桃仁大黄，方如桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝加大黄汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。
三、以脉浮弱、自汗为特征的疾病，常配伍芍药、甘草、生姜、大枣等，或再加人参、黄芪、饴糖等，方如桂枝汤、小建中汤、新加汤、黄芪建中汤。
四、肉桂解草乌、附子、毒蕈、鱼胆、乙醇中毒。
参考
一、 动悸感是重要指征。失眠、自汗、盗汗、腹痛均可治疗，但伴有悸动感者，最有效果。
二、 桂枝证的出现，与大量出汗有关。故使用桂枝及其配方的同时，要嘱咐患者避免剧烈运动及过度疲劳，也不易在空气闷热的澡堂中长时间蒸泡，尤其是不能大汗淋漓，否则效果不佳或引起疾病加重。另外，要避免麻黄等发汗药的使用。
三、 桂枝证的出现，于体质因素的关系密切。患者肤色白而缺乏红光，皮肤湿润而不干燥，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。这种患者，本人称为“桂枝体质”。
四、 桂枝舌：舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。如果舌红而坚老者，或舌苔厚腻焦黄者，或舌质紅绛无苔者，则桂枝一般不宜使用


桂枝茯苓丸

白术

药证新探——白术

患者的面色多为黄肿貌，特别是早晨尤为明显，下肢浮肿。患者肌肉松软，常诉说身体困乏，懒于活动，动则易出汗，并好发眩晕、身体疼痛。

白术的作用并非单一，要根据其配伍来考虑。白术配茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药对。从条文来看，它们的出现有以下规律。一是小便不利；二是心下满；三是多见口渴；把这三个症状联系起来看，病变的实质便是水饮停留在心下部位。心下部位即是现代医学所说的胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术配茯苓乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效。其实就是白术促进胃肠内水液吸收入血，解除机体缺水状态的结果。和人参麦冬地黄沙参这些滋阴药物的“生津”有所不同。后者大多是以胃肠内干燥无水液潴留为前提，胃肠的吸收机能不存在太大障碍。另外，白术配黄芪主治汗出而肿。《神农本草经》谓白术主“止汗”，黄芪证也是汗出而肿，两者配伍是取其合力所在。白术配伍麻黄附子也治疗肿，但其肿的同时伴随疼痛。配伍麻黄治疗的多为肾脏病之水肿，为肾脏排泄之促进药。
白术还是治疗“眩”的要药。请看泽泻汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、桂枝芍药知母汤、真武汤以及《近效方》术附汤等条文中都有“眩”。后世治疗眩的处方也常配伍白术，如半夏白术天麻汤。《千金方》里有一些治疗头眩的处方也含有白术。古人认为眩与“水气上冲”有关。“水气”居何处？最常见的部位是心下。张仲景说的“心下”多指今天的“胃”。“心下有水气”翻译成今天的话就是“胃内有过多的液体潴留”。需要注意，“心下有水气”不是一个纯粹的病机词汇，而是医者确确实实探测到胃内有较多的水液停留。这种腹证即是胃内振水音。那么，发生于上部的“眩”和存在于中部的心下水气两者之间到底有什么内在联系？古人的解释是“水气上冲”。但“水气上冲”只是从哲学上宏观上进行的推理，其实质又是什么？著者认为白术主治的“眩”应该与胃源性眩晕有关。其机理可能是胃内潴留液刺激迷走神经，反射性引起脑部血液流变学发生障碍，影响脑供血所致。当然，不能否认白术治疗诸如梅尼埃氏病、低血压和脑动脉硬化等导致的眩晕。白术治疗眩常配伍附子、茯苓和防风等。


1.白术配茯苓乃逐心下停水。
2.白术配黄芪主治汗出而肿
3.白术配伍麻黄附子也治疗肿，但其肿的同时伴随疼痛
4.白术主治的“眩”应该与胃源性眩晕有关。其机理可能是胃内潴留液刺激迷走神经，反射性引起脑部血液流变学发生障碍，影响脑供血所致
5.白术治疗眩常配伍附子、茯苓和防风

湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜

1. 《张氏医通》 ：用麻黄汤开发肌表，不得白术健运脾气，则湿热虽以汗泄，而水谷之气依然复为痰湿，流薄中外矣。然术必生用，若经炒焙，但有健脾之能而无祛湿之力矣。
2. 《成方便读》 ：方中用麻黄汤祛风以发表，即以白术除湿而固里，且麻黄汤内有白术，则虽发汗而不至多汗，而术得麻黄并可以行表里之湿，即两味足以治病。况又有桂枝和营达卫，助麻黄以发表；杏仁疏肺降气，导白术以宣中；更加甘草协和表里，使行者行，守者守，并行不悖。
3. 《古方新用》 ：方中以麻黄开汗孔以发汗，杏仁利气，甘草和中，桂枝从肌以达表。又恐大汗伤阴，寒去而湿不去，故加白术健脾生液以助除湿气，在发汗中又有缓汗之法

白术性颇壅滞，宜辅之疏利之品。肺胃不开，加生姜、半夏以驱浊，肝脾不达，加砂仁、桂枝以宣郁，令其旋补而旋行，则美善而无弊矣。