附子

附子是回阳救逆的要药。结合现代医学来看，所谓的亡阳证类似于今天的心功能衰竭。脉搏的状态受心脏功能之强弱、血容量之多少、血管之缩舒以及神经调节机能等综合因素影响。循环衰竭包括动力性和容量性两个方面。“脉沉微”首先考虑为心脏收缩功能衰弱，不能泵出足够的血液；“四逆”则是末梢循环衰竭的表现；“但欲寐”是脑供血不足缺血缺氧所致。附子回阳救逆实质是它的强心作用。后世用附子强心，已经突破张仲景的经验。在急性热病的极期，虽然有明显的阳热证，但只要出现心衰即大胆使用附子。但配伍上则多与石膏羚羊角等合用。这些经验值得重视。
张仲景用附子有生附子和炮附子两种，其中用来回阳的四逆汤用的是生附子。其中有个问题值得探讨，即四逆汤以水3升煮取1升2合，显然没有经过长时间煎煮，张仲景难道就不怕乌头碱中毒吗？对此，笔者拟对以下两种观点进行深入探讨。一是有人认为附子已经去皮，所含的乌头碱减少而不容易中毒，因而去皮之后就没有必要久煎？卢祥之先生在《名方广用》中说日本汉医学家矢数道明经研究发现附子含有6种乌头碱，其中1～4种是有毒成分，后二种是有效成分。前四种可在高温下破坏，后两种高温下不被破坏。基于这种认识，假设附子皮中所含的乌头碱就是有毒成分而有效成分则不在皮中，那么去皮后毒性减少的观点可以理解，而且也不必要长时间煎煮。只是笔者至今没有看到相关资料，这个观点还有待于证实。但是，张仲景用炮附子也是要去皮的，煎煮的时间却相对要长于四逆汤。说明附子去皮和煎煮时间之间没有必然关系。
二是认为生附子和干姜甘草同时煎煮毒性可减小。记得曾经看过资料，有人分别把三药单煎合用、干姜附子合煎与甘草煎液合用以及三者合煎喂小白鼠，发现后者死亡率最低。由此说明三者合煎的四逆汤毒性很低。笔者不以为然。先不必说种属的差异在小白鼠身上做的实验是否对人体有多大参考价值。单就从实验选定的对象来看，都是具备四逆汤证的小白鼠吗？如果是处于四逆汤证状态下的小白鼠，对四逆汤是有一定亲和力的，中毒的可能性要远远小于健康的小白鼠。因此，这个实验只能说明四逆汤毒性小于分煎后合用的药液，不能说明其他什么问题。离开具体方证来探讨方药，犹如离开锁来研究钥匙，一旦方证分离的，其得出的结论自然值得怀疑。也许有人会强调甘草与附子合煎会起到减毒作用，这固然不能忽视。但干姜附子汤没有用甘草，同样用3升水煎煮至1升顿服。四逆汤却煎煮1升2合分2次服用。相比之下，干姜附子汤更应该出现中毒了？笔者认为，附子是否中毒，与配不配甘草没有关系！
既然以上两种观点不能给人满意的解释，笔者不妨谈谈个人的认识。一是四逆汤虽然用的是生附子，但剂量并非很大，只是常规用1枚。据相关考证，1枚附子大约25克，大者约30克。方后说“强人可大附子1枚”，说明通常用一般个头的附子，即25克左右。而且张仲景用附子回阳，把握中病即止的用药原则，不是长期使用，避免了积蓄中毒的弊端。二是虽然煎煮时间短，不利于破坏乌头碱中有毒成分。但反过来看，短时间内乌头碱的煎出率也同样不如久煎的高。一般而言，药物有效成分的煎出率和煎煮时间成正比。象四逆汤这样短的煎煮时间，干姜附子饮片最里面的部分能被彻底煎煮透吗？值得临床观察。三是对于药物毒性，前人说“有病者病当之，无病者人当之”。结合使用四逆汤的病人来看，四逆汤多用于下利所致的亡阳证。那么，当剧烈腹泻时，可造成大量碱性肠液丢失。人体酸碱平衡被打破，从而出现代谢性酸中毒。人体内环境处于酸性状态。在酸性内环境下，进入血液的乌头碱会有什么不同于健康人的变化呢？另外，使用四逆汤的病人常有心衰出现。笔者以为，心衰时的心脏对乌头碱敏感性和正常心脏应当有所不同。或许没有正常心脏反应敏感。所以，即使因快速煎煮某些乌头碱没来得及被破坏，也不会马上造成中毒。再者，急性心衰时因缺氧造成酸性代谢产物增多，机体同样处于酸性状态。除了强心所需的剂量以外，多余的乌头碱有可能会被酸性环境所破坏，从而不容易造成中毒。当然，这仅仅是一种推测，还有待于试验来证实。
以上的探讨仅仅说明四逆汤用生附子不容易中毒。但相比之下，炮附子不是更安全吗？这个问题不妨从两个方面来看。一是从药物方面来看。药物的使命决定它必须是安全的和有效的，二者缺一不可。炮附子虽然安全，但疗效能比生附子可靠吗？勿庸置疑，生附子和炮附子所含的成分肯定有区别！对于炮附子来说，有可能回阳所需要的乌头碱恰恰被炮制所破坏。换言之，炮附子若用来回阳其疗效是要打折扣的！想必当年张仲景很有可能做过临床比较才选择生附子。二是从病人角度来看。四逆汤证的病人多有生命危险，需要抓紧用药，在煎煮时间上不能拖延。临时现去炮制附子势必耽搁抢救时间，所以张仲景选择直接用生附子煎煮。读到这里，肯定有人会问，为什么张仲景不事先把附子炮制以备用呢？难道那时医生没有居安思危的意识？从《伤寒论》方剂药物下面所标记的用法来看，笔者认为，张仲景时代用药应该是现用现炮制的，没有事先炮制好的药物！饮片也是粗糙的，煎药时再细加工。诸如桂枝要去皮；半夏要洗；石膏如鸡子大，要现打碎；滑石也要打碎；牡蛎要现熬；枳实、栀子、桃仁、杏仁及瓜蒌实多以枚或个作用药单位；厚朴有的以尺为用药单位。这些充分说明当时的饮片不像今天这么精细。如果事先都加工炮制很好，还有必要如此繁琐地反复说明吗？张仲景时代之所以不事先炮制，推测是为了便于保存药材。一旦炮制，长时间保存其有效成分必然大大丢失。如此看来，附子应该是以生附子的形式来保存的。使用时临时破八片，临时炮制，临时去皮。病情太急来不及炮制时，直接用生品也是可以理解的。总之，张仲景回阳用生附子速煎的经验值得探讨。