关于经方

师生关于经方的讨论实录

黄煌 张薛光 苗志国 南京中医药大学



（上接3月25日6版）
　　三、经方的重投与轻取
　　张薛光(南京中医药大学2003级硕士研究生)：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。
　　黄煌(南京中医药大学教授、博士生导师)：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热时柴胡可达30克以上；攻下时大黄可用20克，上海的焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤，用药量大，但中病即止。可是，对于慢性病的治疗，用药量就不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者，这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味，10多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减对症治疗。
　　有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨，白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。
　　在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达到30克，黄芩用20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅用6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是治疗神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。

　　四、提倡经方但不排斥时方
　　苗志国（南京中医药大学2002级硕士研究生）：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否就是它们的结合点？另外，对四气五味、升降浮沉等应当如何看待？
　　黄煌：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏于病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》、《金匮要略》中的记载和后世的经验。
　　比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是后世方，但用同样的方法，可以破译玉屏风散、四君子汤的方证。破译时方方证的方法，还可以从《千金要方》、《外台秘要》等唐方入手。研究古代的药证，这适合于仲景没有使用或所用不多的药物，比如石斛、牛膝等。我通过唐方中应用石斛的经验，发现石斛主要是用于脚弱无力而口干的病症，现在我用于治疗糖尿病引起的下肢周围血管病变，效果不错。但有些时方中的药证，很模糊，比如厚朴花、橹豆衣、桑叶、菊花、白花蛇舌草、夜交藤、合欢皮等。
　　至于四气五味、升降浮沉等学说，是金元以来解释药性功效的一种工具，是一些临床经验的总结和概括，对于遣方用药有帮助，但是不能拘泥。因为有很多药性和功效是无法用以上的学说去解释的。对此，清代的徐灵胎先生就有精辟的论述，他说“凡药性有专长，此在可解和不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之”。
　　苗志国：经过两千年的发展，药物品种已经极大地丰富，有些药物如牛膝、红花等也大量出现，能否按照经方的思路方法，创制新的“经方”？或者从时方中精练出新的“经方”？张锡纯的方是否也有经方的思路？
　　黄煌：创造新的经方，完全有必要。但是，创造的途径只能是经过实践，而不是凭空推理。我不大喜欢看明人的方书，主要是讲阴阳水火的理论太多，太空，把一些经方的方义给扭曲了。比如六味地黄丸，本来是钱仲阳根据张仲景的用药思路，去附子、肉桂来治疗小儿解颅病的，那可能就是脑积水之类的疾病，六味地黄丸是用来利水的，但在明清一些医家的脑子中，这张方变成了养阴的基本方，继而成为补肾的头号方，或者说的更明白一些，那成为中国人“肾虚恐慌综合征”的安慰剂。
　　我喜欢王清任的方，有经方的骨架，有经方的精神，如血府逐瘀汤就是四逆散的加味方，补阳还五汤是黄芪桂枝五物汤的变方；我也喜欢一些常用方，比如逍遥散，就是当归芍药散的变方，用于女性月经不调而浮肿者有效。防风通圣丸中麻黄、大黄、当归、川芎、荆芥、防风、黄芩、山栀、白术等结伴而行，药味虽多，但有指征可寻，我用于治疗肥胖痤疮屡屡有效。所以说，后世许多方，都是在经方的基础上发展而来的新经方。
　　你提到在时方中提炼精简出新的经方的思路很好，确实，许多时方组成过于复杂，需要精简。如何精简?比较难，不是仅靠理论上的推理可以完成，还是需要临床观察总结，而且需要更多中医的参与。
　　张锡纯先生的处方很有劲，很多名医喜欢用他的方。他的方好，首先好在他对单味药药证把握得好。他在使用芍药、山芋肉、龙骨、牡蛎、山药、石膏、三七、代赭石、丹参等方面，确有独到经验。读者看他的书，能用得上，因为药证明确。再就是《医学衷中参西录》中的处方大多是他的经验方，临床效果确实可靠。这些方，都有经方的精神。可以说，张锡纯先生在创制新的经方方面，做出了了不起的探索。（完）

药证: 黄芪

黄芪
　　
　　药证
　　
　　 黄芪主治汗出而肿肌无力。
　　 汗出而肿，源于《金匮要略》原文。仲景方中黄芪用量最大的方是黄芪芍药桂枝苦酒汤，黄芪用5两，此方主治“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁”。风水，是全身性浮肿；汗出可沾衣，说明出汗的量比较多。简单地说，黄芪主治汗出而肿。
　　 所谓汗出，以自汗为多见，即在未服用发汗药，也未剧烈运动，气温室温均属正常的情况下，出汗量较多，并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状，这个症状群，中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。
　　 民间治疗自汗，常用黄芪红枣汤：黄芪15-30克，红枣15枚，煎汤，每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。
　　 所谓肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有浮肿，而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿，但肌肉松软，体型肥胖，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。
　　 黄芪退肿的经验，在清代陆定圃《冷庐医话》中记载甚详：
　　 海宁许珊林观察练，精医理，官平度州时，幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕。因求观察诊之，令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽。移时小便大通，尿器更易三次，肿亦随消，惟脚面消不及半。自后仍服此方，黄芪自四两至一两，随服随减，佐以祛湿平胃之品，两月复元。独脚面有钱大一块不消，恐次年复发，力劝其归。届期果患前症，延绍城医士诊治，痛诋前方，以为不死乃是大幸，随用除湿猛剂，十数服而气绝。次日将及盖棺，其妻见死者两目微动，呼集众人环视，连动数次，试用芪米汤灌救，灌至满口不能下。少顷眼忽一睁，汤俱下咽，从此便出声矣。服黄芪至数斤，并脚面之肿全消而愈。观察之弟辛木部曹楣，谓此方治验多人。先是嫂吴氏，患子死腹中，浑身肿胀，气喘身直，危在顷刻。余兄遍检名人医案，得此方遵服，便通肿消，旋即生产，因系夏日，孩尸已烂成十数块，逐渐而下，一无苦楚。后在平度有姬顾姓，患肿胀脱胎，此方数服而愈。继又治愈数人，王某更在后矣。盖黄芪实表，表虚则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道，水被祛逐，肿自消矣。（《冷庐医话》）
　　 近代名医范文虎先生遵上法治疗一例产后浮肿，效果也佳。
　　 一妇人，产后患肿胀，腹大如鼓。云初起于腹，后渐及遍体，按之没指而软，诸医以为是水臌也；皮不起亮光，以为是气胀也；而皮不过急，以为是血臌也。云产下后恶露极旺，上法治之皆无效果，反而气紧加甚。今气喘，舌淡红，脉近芤，初按之急甚，重按极虚。余思之良久无法，后忆及《冷庐医话》有治产后肿胀，用生黄芪一两煎汁，煮糯米半杯，成粥淡食。依法治之，五日霍然若失。（《范文虎医案》）
　　 据传说，1920年冬，胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病，全身水肿，协和医院不治，后请中医陆仲安，以大剂量黄芪（10两，相当于300克左右）配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。
　　 肌无力，源于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤中关于“尊荣人”的提法，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的配方，血痹的临床表现是身体不仁，即麻木无力。同时，张仲景发现血痹是“尊容人”易得的疾病，原文说“夫尊容人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。这里所说的骨弱，并不是说其有软骨病，而是指肌肉没有力，肌肤盛，则表示这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动，赘肉较多。这种体胖而肌肉松软无力，可以认为是黄芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饥，但依然肌肉松软无力者，用黄芪最为有效。
　　 肌无力，还可泛指肌肉生长无力。黄芪是传统疮药，有生肌的作用，尤其适用于“久败疮”，即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀，创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方，黄芪切碎，水煎三次，分次过滤，去滓，将过滤液合并，用文火浓煎成膏状，以不渗纸为度，每一两膏汁兑蜂蜜成膏，装瓶备用。可用于治疗疮面久不愈合，下肢顽固性溃疡，鱼鳞癣等。
　　
　　
　　配方
　　
　　一、浮肿性疾病
　　 1、肾病水肿，单味黄芪煮粥。黄芪粥是中国传统的药粥，在宋代已经风行，苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”，可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间黄芪糯米粥的配方如下：黄芪30克，糯米200克，水600毫升，先煮黄芪，去滓，加糯米文火熬粥，趁热呷服。治疗水肿。如前所述，医家也常用黄芪粥治疗水肿。现代名医岳美中先生，在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下，创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎，收到良好效果。其处方为：生黄芪30克，生苡仁30克、赤小豆15克、鸡内金末9克，金橘饼2 枚，糯米30克，先以水600毫升，煮黄芪20分钟，捞去药渣，次入苡仁、赤小豆，煮30分钟，再次入鸡内金，糯米，煮熟成粥。作1日量，分2次服之，食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿，疗效较高，消除蛋白尿也有效果。但必须每日服用。
　　 2、高血压浮肿，配白术、防己，方如防己黄芪汤。防己黄芪汤原用于治疗身重汗出者。高血压患者大多有全身困重，腰酸背痛，易疲倦，下肢浮肿等证，故本人用于治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者，有较好的消除水肿以及降压作用。本人经验用量为：黄芪30克、白术12克、防己12克、甘草3克，生姜3片、红枣10粒。葛根能消除腰背重痛感，并能降低血压，现多用于心脑血管疾病，故每加入方中，量至少30克。如下肢浮肿明显者，常去甘草，加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者，加泽泻30克，胸痛头晕者，加川芎10克、丹参12克。
　　
　　二、心脑血管疾病
　　 1、血痹，配桂枝、芍药等，方如黄芪桂枝五物汤。本方原主治尊荣人的“血痹”病，痹者，痛麻闷也。凡中老年人的头痛、胸痛、身痛、肢麻等，均可考虑使用本方，不过其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。黄芪桂枝五物汤加葛根，常有让人感到全身轻松，气力倍长。中老年人常见的骨质疏松、腰椎病、颈椎病等，也常常可使用黄芪桂枝五物汤。腰椎病，加怀牛膝；颈椎病加葛根、川芎。对于坐骨神经痛患者，如下肢疼痛剧烈，步履困难者，可配合芍药甘草汤。
　　 2、中风以后，配当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方，其组成为：黄芪60克、当归10克、川芎10克、赤芍药15克、桃仁10克、红花6克、地龙10克。主治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。近代宁波名医范文虎擅长应用此方治疗中风偏瘫，黄芪常用60-120克。他说：“中风一症，有属火、属风、属痰诸说，依法治之常不效。此乃气虚之极，脉络瘀滞为多，独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两，连服数十剂无妨”。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等，均有较好疗效。
　　
　　三、表虚自汗类疾病
　　1、虚劳自汗，桂枝加黄芪汤（桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两）。适用于许多血液病、肿瘤化疗放疗以后以及较大手术以后的自汗。老人体质虚弱，稍感风寒便鼻塞流涕者。按照仲景的用药法，此汤药需温服，服药后要喝热粥，得微汗为佳。
　　2、气血两虚自汗，十全大补汤。十全大补汤是黄芪的大复方，其方中不仅有黄芪、肉桂，还有四物汤与四君子汤。按照传统的说法，是气血阴阳全部兼顾到了。本方作为肿瘤后的体力增强剂，日本应用比较普遍。其组成为：黄芪15克、肉桂3克、人参5克、白术10克、茯苓12克、甘草3克、当归6克、川芎6克、熟地12克、白芍10克，水煎服，日分2?3次服用。中国传统有丸剂和膏剂，日本有颗粒剂，主要是便于久服。
　　3、表虚浮肿自汗，配白术、防风，方如玉屏风散。（黄芪20克，防风10克、白术20克，也可配姜3片、枣10枚入煎）。对过敏性鼻炎、花粉症、哮喘等伴有自汗恶风、面黄浮肿貌者最有效果。服用玉屏风散，有两点需要注意：第一，小剂量长期服用。对此，岳美中先生曾有深刻体会。他曾说：“我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量，治表虚自汗。3-5剂后即得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长期作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病症，用散剂每日服9克，坚持服到一月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗是较慢性的肌表生理衰弱症，想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3-5帖汤剂，岂能使生理骤复？”本方是调理体质的配方，有人通过实验观察发现，本方与人体丙种球蛋白预防反复发作的感冒的效果相似，两者相比之下，本方具有价格低廉、使用安全、服用简便的特点。如果临床加工散剂不便，也可将药量减半改为汤剂。第二，剂量因证而异。本方中三味药的用量比例是可变的，如浮肿明显，或肾功能不佳者，可加大黄芪用量，可达30克；肌肉松弛、大便不成形、易于腹泻，或肝功能不佳者，可重用白术至30克。遇风冷易于过敏，喷嚏连连，头痛目痒者，可重用防风至12克。第三，与风热证鉴别。目前常见的过敏性疾病以风热证为多，表现为咽喉充血、唇色红、多汗、脉浮滑数等，临床常用小柴胡汤加减。适用玉屏风散的，多见肌肉松弛，面黄而少光泽者，要注意鉴别。如两者夹杂者，玉屏风散加柴胡、黄芩、甘草、五味子。
　　
　　四、经久不愈的溃疡
　　1、虚劳里急，黄芪建中汤。《金匮要略》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，虚劳，是消瘦而无力，疾病呈慢性化。里急，当有腹痛；诸不足者，是阴阳俱虚，当有出血、悸、喘、失精等证。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪。其方组成为：黄芪一两半、桂枝三两、芍药六两、甘草三两、生姜三两、红枣12枚，胶饴一升。方中胶饴，即麦芽糖，也可用蜂蜜或麦芽替代。此时，大多食欲不振，黄芪不可大量使用，故原方的黄芪用量仅是桂枝的一半，按照《千金方》的记载，又有加人参二两。 适用黄芪建中汤者，其人大多是体型瘦弱而皮肤松弛，甚至有轻度浮肿乏力，轻度贫血、自汗盗汗，喜欢吃甜食，舌质暗淡。本方证多见于重病和慢性消耗性疾病的晚期，如老年人褥疮经久不愈、消化道溃疡、恶性肿瘤晚期、糖尿病晚期等。在三年自然灾害期间，许多上消化道溃疡患者，也多见此证。
　　2、术后伤后不易愈合，黄芪桂枝五物汤加味。曾治疗一例阑尾脓肿穿孔，手术以后伤后不愈合，脓液清稀，用生黄芪60克、桂枝12克、赤芍12克、白芍12克、桃仁10克、红花6克、丹皮10克，连续服用3周而康复。一例阑尾炎手术后，创口不收，全身皮肤搔痒，多汗，后用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散而愈。
　　3、手掌皲裂，桂枝加黄芪汤合玉屏风散。本人于2001年11月治疗一例丹阳老农，手掌脚掌皮肤皲裂数月，搔痒疼痛。严重影响日常生活，观其人黄肿貌，即用玉屏风散加桂枝芍药生姜红枣，重用黄芪60克，2剂后即不搔痒、疼痛消失，1周后即脚掌裂口愈合，活动基本正常，2周后皮肤已经光滑如初。
　　
　　参考
　　
　　 一、使用黄芪应当注意患者的体型：黄芪证不某一疾病或某一症状，而是一种体质状态。本人临床发现，凡适用黄芪者，其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“黄芪体质”。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。对于黄芪与体型的问题，朱丹溪也有相同经验，他说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满，宜以三拗汤泻之”。
　　 二、能食而无力是黄芪证的特点之一。能食，不仅指有食欲，而且指进食以后，腹部无疼痛胀满感，但是就是全身乏力，或肌肉依然松弛，而且营养状况不佳。能食，还指易于饥饿，稍饿即头昏眼花、四肢无力，甚至冷汗淋漓，心慌心悸。如果食欲不振，或者腹胀腹痛者，都不能使用黄芪。
　　 三、黄芪须多服久服方能见效。《伤寒》不用黄芪，《金匮》罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验，“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显”。黄芪以10-30克为常用范围，大剂量可达120克甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500克。
　　 四、黄芪的用量。张仲景用黄芪有三个剂量段：黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿，量可达60?100克，治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30-60克；用于强壮补虚，可用15-30克。
　　 五、黄芪的副反应。黄芪用量过大可以导致胸闷腹胀，食欲减退，并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧，大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者，不宜使用

三部六病辨证

对于临床辨证，反应在三部上的六病，有其重点的部位，每病

核心证的部位，就是该病的重点辨证部位。
一、表部

1 太阳病重点辨证部位：

“头项强痛”为太阳病的核心证，头部是太阳病的重点辨证部位。

2 厥阴病重点辨证部位：
“手足逆冷”是厥阴病的核心证，手足是厥阴病的重点辨证部位。
二、中部（半表半里）
1 少阳病重点辨证部位：
“胸中热烦”为少阳病的核心证，胸中为少阳病的重点辨证部位。
2 少阴病重点辨证部位：
“心动悸”为少阴病的核心证，心脏为少阴病和重点辨证部位。
三、里部
1 “胃家实”为阳明病的核心证，下腹为阳明病的重点辨证部位。
2 “腹满”为太阴病的核心证，上腹为太阴病的重点辨证部位。

刘绍武论小柴胡汤

刘绍武



基于上述认识，认为对于内伤杂病的治疗主要方法，是协调疗法。这种治疗方法的主要方剂，是小柴胡汤。

《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细，…可与小柴胡汤。”这里所说的表、里、阴、阳，诸证悉见，若以六病（伤寒论的六经学说，缺乏根据，仲景明言六病）来分析，有太阳病之“微恶寒”，少阳病之“头汗出”，阳阴病之“大便硬”，太阴病之“心下满”，少阴病之“脉微细”，厥阴病之“手足冷”，这里面，阴阳无法分别，六病混然而一，既然是用小柴胡汤主之，可见其主要功能，是协调整体。

多年经验证明，小柴胡汤确实可以宣通表里，疏调三焦，充津液而使之五脏戴泽，和气血而使行机衡常。对于柴胡一药，起自金元洁古，以后的东垣景岳，叶桂山雷，都云其升散峻提，二江一带，此论尤是。其实不然，医生治病，有约有方，方之精微，在乎配伍，如果配伍得当，自然可以无虑。

我用小柴胡汤，习惯以苏子代半夏，在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜。苏子降而下气，利膈宽肠，往往没有半夏的燥弊；川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，而且还有轻度麻醉作用，具有解痉缓急止痛之功。

曾用小柴胡汤化裁治疗多种疾患，试举两便例，作一说明。

一、王**，男，50风气，军队干部，1979年月日0月刊日初诊，患者三年前，心前区有时闷痛，血压偏高，在北京部队总医院检查，诊断为冠状动脉供血不足，左心室劳损。现症心跳，气短，下肢浮肿，易汗，难眠，心前区疼痛放射至背。屡经服药，西药以硝酸戊四醇酯、舒缓素一类，中药以冠心苏合，瓜萎、薤白一类，收效甚微。脉在左关，聚而鼓指，（此为聚关脉）余皆细微而涩。治以“调心汤”。（小柴胡汤加味）柴胡15 克、川椒10克、苏于30克、党参30克、大枣10枚、甘草10克、黄芩15克、百合30克、乌药10克、瓜萎30克、丹参30克、郁金15克、牡蛎30克，服十剂后，胸部感觉舒适，夜间容易疲乏，可以入睡，效不更方，总服六十余剂，症状逐渐消失。

二、李X X，男，41岁，1983年10月24日初诊。 患者患肾盂输尿管结石症，屡经服药，其石不下，因惧手术，来诊。初投自订排石汤（海金砂、川郁金、金钱草、车前子、元明粉、王不留行、淮牛膝、鸡内金）十剂，不效，后合入小柴胡汤，四剂疼减尿畅，十五剂后复查，原有结石十三块，今仅剩四块，体积缩小明显，又服十八剂，经检查结石全部消失。 聊举两案，用以说明协调整体对改善局部病变的重要意义，一得之见，不当之处，尚望教正。

（原载《中医药研究杂志》1984年创刊号）